周?chē)窠?jīng)損傷的顯微外科修復(fù)

彭德飛 李自力 程代薇 朱文 杜嬌

周?chē)窠?jīng)損傷臨床十分常見(jiàn)，應(yīng)用傳統(tǒng)的治療方法進(jìn)行治療，臨床療效通常都比較差。而用顯微外科技術(shù)修復(fù)周?chē)窠?jīng)損傷使其療效有了顯著提高。我院自1997～2009年來(lái)應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)周?chē)窠?jīng)損傷176例，共197條。術(shù)后經(jīng)3～60個(gè)月隨訪，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組176例，其中男144例，女32例。年齡5～66歲，平均36歲。損傷原因:切割傷92例，機(jī)械傷和車(chē)禍傷79例，醫(yī)源性損傷5例。受傷距治療時(shí)間最短1 h，最長(zhǎng)48個(gè)月。損傷神經(jīng):坐骨神經(jīng)15條，腓總神經(jīng)32條，脛神經(jīng)18條，股神經(jīng)3條，正中神經(jīng)40條，尺神經(jīng)46條，橈神經(jīng)43條。合并骨折、肌肉肌腱其他神經(jīng)損傷128例。修復(fù)方法:束膜縫合48例，外膜縫合100例，自體腓腸神經(jīng)移植15條，神經(jīng)松解34條。

1.2 手術(shù)方法 應(yīng)用顯微外科技術(shù)，按神經(jīng)外膜滋養(yǎng)血管的走向位置或神經(jīng)束的形態(tài)、方位在無(wú)張力情況下用9-0無(wú)損傷縫線作外膜、束膜縫合。對(duì)陳舊性神經(jīng)損傷，由于斷端回縮和切除神經(jīng)瘤所造成2～4 cm以內(nèi)缺損者，采用游離神經(jīng)斷端，屈曲關(guān)節(jié)等處理可克服缺損;若神經(jīng)缺損達(dá)4 cm以上者(本組病例神經(jīng)缺損未超過(guò)9 cm)，則行自體腓腸神經(jīng)改良式電纜移植;對(duì)于神經(jīng)修復(fù)后效果不佳或神經(jīng)損傷恢復(fù)不全者行神經(jīng)松解。

2 結(jié)果

根據(jù)1954年英國(guó)醫(yī)學(xué)研究院(BMRC)頒布的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]并結(jié)合臨床評(píng)定療效:優(yōu):M4S3+以上，無(wú)畸形，功能正常。良:M3S3，無(wú)畸形或輕微畸形，功能好，工作、生活稍有不便?？?M2S2，有中等畸形，部分關(guān)節(jié)僵硬，肢體恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)。差:M1S1，畸形重，關(guān)節(jié)僵硬，功能基本喪失。本組根據(jù)制定的3個(gè)月→6個(gè)月→12個(gè)月→24個(gè)月→36個(gè)月→48個(gè)月→60個(gè)月的隨訪計(jì)劃，要求患者定時(shí)來(lái)院隨訪。按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定結(jié)果為優(yōu)84條，良77條，可25條，差11條，優(yōu)良率81.73%。修復(fù)時(shí)間及修復(fù)方法與療效結(jié)果見(jiàn)表1～2。

表1 受傷距治療時(shí)間與治療效果關(guān)系(例，%)

表2 4種神經(jīng)修復(fù)方法的療效比較(例，%)

3 討論

3.1 早期顯微修復(fù)可明顯提高療效 對(duì)外周神經(jīng)損傷修復(fù)的時(shí)機(jī)存在著不同的看法，但近期研究發(fā)現(xiàn)，損傷6 h后神經(jīng)纖維即開(kāi)始再生，并認(rèn)識(shí)到外周神經(jīng)損傷會(huì)引起相應(yīng)神經(jīng)元胞體死亡[2]。因而對(duì)周?chē)窠?jīng)損傷治療應(yīng)采取積極的態(tài)度，盡早給予手術(shù)治療。早期修復(fù)可避免相應(yīng)神經(jīng)元胞體過(guò)多死亡，為再生的軸索建立通道，有利于神經(jīng)纖維及早再生。此外，神經(jīng)斷裂后，由于彈性回縮及組織損傷部分的瘢痕形成，給二期修復(fù)手術(shù)帶來(lái)困難，療效大為下降，故應(yīng)盡量爭(zhēng)取一期修復(fù)。早期手術(shù)時(shí)神經(jīng)斷端回縮少，術(shù)野清晰、解剖層次分明、神經(jīng)斷面清楚，神經(jīng)周?chē)M織床良好，尋找分離吻合較容易，吻合口無(wú)張力，除非缺損，大多不需要神經(jīng)移植。延遲修復(fù)則由于神經(jīng)的退變、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，不僅使神經(jīng)生長(zhǎng)受到障礙，而且運(yùn)動(dòng)器官的功能恢復(fù)也會(huì)受到影響。本組隨訪結(jié)果顯示:急診及傷后3個(gè)月內(nèi)治療者，功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)93.52%和79.31%，明顯優(yōu)于6個(gè)月后治療者(22.22%)。因此，應(yīng)爭(zhēng)取早期修復(fù)周?chē)窠?jīng)損傷，為神經(jīng)纖維再生創(chuàng)造良好條件，二期修復(fù)的時(shí)間最好不要超過(guò)6個(gè)月。

3.2 神經(jīng)修復(fù)方法的選擇 如何提高周?chē)窠?jīng)的修復(fù)質(zhì)量一直是周?chē)窠?jīng)外科研究的目的和重點(diǎn)。自1964年Smith等[2]將顯微外科技術(shù)成功應(yīng)用于外周神經(jīng)外科，顯微修復(fù)可使神經(jīng)得到準(zhǔn)確對(duì)合，手術(shù)效果明顯提高。神經(jīng)離斷后的顯微修復(fù)方法主要有神經(jīng)外膜縫合法和神經(jīng)束膜縫合法，兩者的療效優(yōu)勢(shì)各異，尚沒(méi)有統(tǒng)一的肯定結(jié)論，因?yàn)橹两駴](méi)有一種簡(jiǎn)便而準(zhǔn)確的方法能在手術(shù)中區(qū)分運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)束。神經(jīng)束膜縫合法對(duì)位精良，可克服吻合口部位束間偏位、扭曲、重疊等，但操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，且難鑒別感覺(jué)束和運(yùn)動(dòng)束[3]，只能根據(jù)其位置及粗細(xì);較多的縫線異物及廣泛的束間剝離易形成纖維化及神經(jīng)內(nèi)瘢痕。神經(jīng)外膜縫合法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)神經(jīng)干內(nèi)干擾小，創(chuàng)傷反應(yīng)小;但神經(jīng)束之間的重疊、扭曲、偏位現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。我們體會(huì):在修復(fù)周?chē)窠?jīng)損傷時(shí)，最重要的是以采用顯微外科無(wú)損傷技術(shù)為前提，其次是應(yīng)用外膜縫合與束膜縫合各自的優(yōu)點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短。神經(jīng)干近端混合束、結(jié)蒂組織少處宜用外膜縫合。神經(jīng)干遠(yuǎn)端功能束已分開(kāi)、結(jié)蒂組織多處則用束膜縫合。本組選用外膜縫合和束膜縫合功能恢復(fù)優(yōu)良率分別為81%和85.42%，無(wú)明顯差異。

3.3 神經(jīng)缺損的處理 周?chē)窠?jīng)損傷后，斷端受破壞而碎裂，即使是切割傷，雖無(wú)組織缺損，兩神經(jīng)斷端也會(huì)退縮相距1～2 cm，若在早期修復(fù)，仍可將神經(jīng)牽長(zhǎng)一些或?qū)蓴喽诉m當(dāng)游離，給予縫合。一旦延誤手術(shù)時(shí)間，在二期修復(fù)時(shí)切除神經(jīng)瘤，就會(huì)造成更大的缺損。1975年Terzis等[4]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，無(wú)張力的端端縫合所獲的神經(jīng)再生效果最好。吻合口處有張力時(shí)，神經(jīng)斷端間受到牽拉，出現(xiàn)一定的間隙，以致纖維組織長(zhǎng)入，影響神經(jīng)的再生;另外，神經(jīng)有張力時(shí)，其內(nèi)的微血管受到牽張，血供受到影響，導(dǎo)致神經(jīng)干瘢痕化影響神經(jīng)再生?？朔窠?jīng)缺損達(dá)到無(wú)張力縫合，臨床上常采用游離神經(jīng)、屈曲關(guān)節(jié)、神經(jīng)改道及縮短骨骼等方法。然而多數(shù)情況下只采用前兩種方法，可克服缺損長(zhǎng)度為2～4 cm的缺損。對(duì)于長(zhǎng)段神經(jīng)缺損進(jìn)行直接縫合，很難取得令人滿意的效果。目前，自體神經(jīng)電纜式移植仍然是克服神經(jīng)缺損的最佳方法。其特點(diǎn)是:①手術(shù)必須應(yīng)用顯微外科技術(shù)。②移植神經(jīng)應(yīng)有足夠的長(zhǎng)度，避免張力縫合。③修復(fù)較粗神經(jīng)干時(shí)，應(yīng)編成電纜式。④移植神經(jīng)應(yīng)順行放置。⑤移植神經(jīng)受床血運(yùn)豐富。本組15例神經(jīng)缺損最短5 cm，最長(zhǎng)9 cm。采用改良的電纜式移植，使神經(jīng)外膜形成管狀，通過(guò)3～4股移植神經(jīng)每股各自對(duì)應(yīng)相對(duì)的束組，避免了神經(jīng)的錯(cuò)亂再生，取得了相對(duì)滿意的效果[5]。

3.4 有關(guān)神經(jīng)松解的問(wèn)題 由于創(chuàng)傷所致的擠壓，以及傷后發(fā)生的血腫，瘢痕粘連等壓迫，可發(fā)生周?chē)窠?jīng)的內(nèi)環(huán)境及血液動(dòng)力學(xué)的改變，神經(jīng)內(nèi)壓升高，氧分壓下降，引起神經(jīng)束內(nèi)壓力增加、缺血、束膜通透性升高，發(fā)生脫髓鞘改變。再加上瘢痕壓迫，更進(jìn)一步增加了束內(nèi)壓力，使神經(jīng)束內(nèi)微循環(huán)發(fā)生障礙。神經(jīng)失去部分或全部傳導(dǎo)功能，從而發(fā)生一系列的四肢功能障礙，可行神經(jīng)松解術(shù)。神經(jīng)松解術(shù)的目的是將神經(jīng)從周?chē)鸟：劢M織及神經(jīng)外膜內(nèi)的瘢痕組織中解放出來(lái)，解除神經(jīng)纖維的直接受壓或使受壓局部的微循環(huán)改善，利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。我們體會(huì)行神經(jīng)松解術(shù)時(shí)必須在第一次即將神經(jīng)徹底松解，因反復(fù)松解容易損傷神經(jīng)纖維，增加瘢痕形成。探查神經(jīng)時(shí)如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)與周?chē)M織粘連或被骨端及瘢痕壓迫時(shí)，則行神經(jīng)外膜松解減壓術(shù)，如神經(jīng)病變處較粗大，觸之較硬或有硬結(jié)，說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)亦有瘢痕粘連或壓迫，應(yīng)同時(shí)行神經(jīng)束內(nèi)松解術(shù)。行神經(jīng)束內(nèi)松解時(shí)，不一定要逐束剝離，能夠達(dá)到減壓目的即可，否則束間組織損傷過(guò)多，尤其是束間血管損傷，會(huì)影響神經(jīng)束的血運(yùn)，妨礙神經(jīng)再生。

總之，應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)周?chē)窠?jīng)損傷能清楚顯示神經(jīng)表面結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確分辨神經(jīng)束形態(tài)與分布，使神經(jīng)束準(zhǔn)確對(duì)接;區(qū)別正常神經(jīng)束與神經(jīng)瘤和瘢痕組織，利于神經(jīng)外膜表面的血管走行，對(duì)位準(zhǔn)確，減少旋轉(zhuǎn)對(duì)接的錯(cuò)誤;顯微外科技術(shù)操作精確、輕柔，對(duì)組織損傷小，減少了術(shù)后瘢痕組織的形成，為神經(jīng)纖維再生創(chuàng)造良好的條件。通過(guò)本組病例，我們體會(huì)，無(wú)論早期探查并予以合理的修復(fù)，最重要的是以采用顯微外科技術(shù)為前提，選擇不同的修復(fù)方法，揚(yáng)長(zhǎng)避短，并能精確地對(duì)每一環(huán)節(jié)進(jìn)行合理控制時(shí)，才能提高療效，從而恢復(fù)功能。

[1]朱盛修.現(xiàn)代顯微外科學(xué).第1版.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1994:751-805.

[2]Smith JW.Microsurgery of peripheral nerve.Plast Reconstr Surg，1964，33:318-324.

[3]朱家愷.周?chē)窠?jīng)損傷的顯微外科治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2001，3(3):1-5.

[4]Terzis JK.The nerve gap:suture tension vs graft.Plast Reconstr Surg，1995，56:166-172.

[5]王栓科，李蘊(yùn)麟.應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)周?chē)窠?jīng)損傷.中華顯微外科雜志，1997，20(4):232-233.