腔內(nèi)隔絕術(shù)在破裂性腹主動脈瘤治療中的應(yīng)用

張?zhí)烊A,姜維良,張英男,孫占峰,馬 軍

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 血管外科，黑龍江 哈爾濱 150086)

腹主動脈瘤( abdominal aortic aneurysm, AAA )是動脈退行性病變，是一種常見的危及生命的血管疾病，在65歲以上男性的死亡原因中居第10位[1]。研究表明其發(fā)病率與年齡有著密切的關(guān)系。在亞洲，50 歲以上的男性發(fā)病率是25. 6 /10萬，70歲以上的男性發(fā)病率是78. 3 /10 萬，男性發(fā)病率約為女性的3.5倍[2]。破裂性腹主動脈瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm, RAAA) 是外科最為兇險的疾病之一，病死率可高達41%～70%[3-4]。本文回顧分析2005年1月-2011年3月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)證實的腎動脈下RAAA 16例的臨床資料，探討RAAA的有效診療方案并分析相關(guān)影響預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男13 例，女3例；發(fā)病年齡36～81歲，平均61歲，病程4～48 h。就診時所有患者神志清晰，患者均有突發(fā)性腹痛和/或腰背痛；3例出現(xiàn)血壓下降或休克(收縮壓≤90 mmHg)；9 例腹部觸及搏動性腫塊；1 例出現(xiàn)胸悶氣促，伴頸靜脈怒張， 腹部聽診聞及雜音；1例破裂前明確有腹主動脈瘤病史。

輔助檢查：對收縮壓≥90 mmHg 的12例患者，在開放靜脈輸液及嚴密觀察下，行數(shù)字減影血管造影(DSA)和/或螺旋CT 血管成像(sCTA)檢查確診；4 例收縮壓≤90 mmHg、腹部未及腫塊的患者，彩色多普勒超聲檢查提示腹主動脈瘤破裂。

1.2 手術(shù)方法

病人取仰臥位于DSA 檢查床上，治療前先插導(dǎo)尿管進行持續(xù)導(dǎo)尿。手術(shù)均在DSA 監(jiān)視下完成，15例患者采用氣管插管全身麻醉，1例患者采用腹股溝區(qū)局部浸潤麻醉(該患者行人工血管置換術(shù)后1年再次破裂)。15例患者行兩側(cè)腹股溝區(qū)縱行切開，清楚暴露股動脈(1例患者僅行右側(cè)腹股溝區(qū)縱行切開，左側(cè)股動脈穿刺造影)。采用直視下Seldinger’s 技術(shù)，先穿刺右側(cè)股動脈，插入5F 動脈鞘，并送入5F 帶刻度的pigtail標(biāo)記導(dǎo)管，常規(guī)行腹主動脈DSA造影。根據(jù)造影結(jié)果，標(biāo)出腎動脈開口、腹主動脈分叉處、髂動脈分叉處的準(zhǔn)確位置，測量腎動脈下至髂動脈分叉處的實際長度，15例患者選擇適當(dāng)規(guī)格的Talent 支架移植物(美國Medtronic公司)，1例患者選擇直管型大動脈覆膜支架(先健科技公司)。全身肝素化后，經(jīng)導(dǎo)管插入Amplatz 超硬導(dǎo)引鋼絲，再沿導(dǎo)引鋼絲將支架移植物主體部分送入腹主動脈內(nèi)，準(zhǔn)確定位并釋放(確保支架覆膜部分不封堵腎動脈開口)，釋放后再次造影明確支架擴張良好，雙側(cè)腎動脈及髂動脈顯影良好，腹主動脈瘤瘤體消失。接著利用內(nèi)置的球囊逐段擴張，尤其是瘤頸部位，使其與動脈壁緊密貼附，避免發(fā)生內(nèi)漏。然后在已暴露好的左側(cè)股動脈處穿刺，送入Amplatz 超硬導(dǎo)絲，借助導(dǎo)管探尋進入主體開口處，再沿此導(dǎo)絲將肢體部分送入，釋放后用球囊將其與主體部分及動脈壁粘合。最后再行腹主動脈造影，以明確動脈瘤隔離效果，是否存在內(nèi)漏等。術(shù)畢將導(dǎo)管等器械拔除后, 縫合動脈創(chuàng)口及皮膚。16 例術(shù)后均常規(guī)給予二代頭孢2次/d預(yù)防感染。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

支架移植物植入術(shù)后血壓、脈搏、體溫等生命體征平穩(wěn)。雙側(cè)腹股溝處傷口無滲血，愈合良好，7～9 d 拆線。16例腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)均獲成功。術(shù)后死亡2 例(病死率為12.5%)，分別在術(shù)后1 d死于瘤體破裂和術(shù)后3 d死于感染性休克。7例患者術(shù)后腹痛迅速改善、消失。雙側(cè)足背動脈搏動良好，沒有出現(xiàn)下肢缺血等并發(fā)癥。2例患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭，分別經(jīng)過血液透析治療兩周和1個月后腎功能恢復(fù)正常水平。共有3例患者發(fā)生內(nèi)瘺(12.5%)，1個月后自行封閉。14例患者術(shù)后平均住院10～12 d。14例患者隨訪2 個月，患者無異常改變，可進行正常的日常生活。

2.2 影像表現(xiàn)

15例均成功植入分叉型Talent 支架移植物。1 例腹主動脈瘤患者在經(jīng)人工血管置換術(shù)后1年后再次破裂，且病變未累及腹主動脈分叉部，經(jīng)右股動脈入路置入直型支架，該患者選擇直管型大動脈覆膜支架。植入后立即行腹主動脈DSA造影，顯示腹主動脈覆膜支架內(nèi)血流通暢，血流經(jīng)重建主動脈腔流向雙側(cè)髂總動脈，腎動脈血流灌注正常，支架擴張良好，腔內(nèi)無血栓形成(見圖1、2)。16例中13例動脈瘤腔即刻完全隔絕，3 例接口部有明顯內(nèi)漏，球囊擴張接口后2例內(nèi)漏消失。1 例內(nèi)漏明顯減少，術(shù)后嚴密觀察，未見瘤腔擴大，1 個月后出院。2例患者伴隨髂內(nèi)動脈瘤，為了防止內(nèi)瘺的發(fā)生，在行腔內(nèi)治療前先行彈簧圈栓塞一側(cè)髂內(nèi)動脈瘤。如圖3所示，彈簧圈封閉了一側(cè)髂內(nèi)動脈。

3 討 論

自1991 年P(guān)arodi首次報道使用人造血管支架成功地完成了首例腹主動脈瘤腔內(nèi)手術(shù)獲得成功后，受到廣泛關(guān)注并迅速得到推廣。近年來，腔內(nèi)治療(endovascular aneurysm repair, EVAR)在擇期腹主動脈瘤中的應(yīng)用越來越多，同時也成為治療RAAA 的趨勢。Azizzadeh 等[5]通過對多篇報道進行總結(jié)認為，治療成功率達94.4%，而近期死亡率只有30.2%，本組的死亡率約12.5%。然而目前腔內(nèi)治療在RAAA 的應(yīng)用仍不廣泛，原因包括：①手術(shù)要求條件高，需要經(jīng)驗豐富的血管外科醫(yī)生，并具備各種可選擇使用的介入裝置；②RAAA 的病情發(fā)展迅速，無法完善提供腔內(nèi)治療所需的詳細臨床資料；③破裂的腹主動脈瘤通常較大、瘤頸較短、瘤頸與主動脈成角，能真正腔內(nèi)介入治療的病例并不多，這些都制約著腔內(nèi)治療的開展。相對開腹治療RAAA，腔內(nèi)治療具有以下特點: ①創(chuàng)傷小、出血和輸血量少；②術(shù)后30 d死亡率低；③住院時間短；④ICU停留時間短；⑤術(shù)后心肺并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快；⑥術(shù)后結(jié)腸缺血少。這與很多研究結(jié)果是一致的[6-7]，甚至有學(xué)者建議將腔內(nèi)治療做為治療RAAA 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[8]。不僅如此，腔內(nèi)治療可用于高齡患者、合并癥多不能耐受開放手術(shù)治療的患者，擴大了腹主動脈瘤的治療范圍。特別對于急性腹主動脈瘤破裂來說，腔內(nèi)治療的死亡率也低于手術(shù)治療[9-12]。

圖1 術(shù)前造影示腹主動脈瘤體破裂

圖2 支架術(shù)后瘤體消失

圖3 彈簧圈封閉髂內(nèi)動脈

結(jié)合文獻報道，作者認為破裂型腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的適應(yīng)證為：(1) 高齡或高危無法耐受開腹手術(shù)患者；(2)近端瘤頸> 15 mm；(3)瘤頸與瘤體的角度<120°[13]。

腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后常見并發(fā)癥有：(1) 內(nèi)漏：是腔內(nèi)隔絕術(shù)后的主要并發(fā)癥。根據(jù)內(nèi)漏來源的不同，可以分為4 型，其中Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏容易導(dǎo)致腔內(nèi)修復(fù)失敗，需要積極處理。一般經(jīng)過球囊擴張內(nèi)漏均可消失。內(nèi)漏的發(fā)生率報道不一，為10%～44%。約有21 %內(nèi)漏術(shù)后3 個月可自行封閉，一半的內(nèi)漏1年后可自行封閉[14-15]。本組病例內(nèi)漏發(fā)生率(12.5%)與文獻報道一致。(2) 動脈栓塞和血栓形成：移植物置入過程中及置入后有可能造成動脈瘤附壁血栓或動脈硬化斑塊脫落引起遠側(cè)肢體、器官的栓塞。術(shù)中抗凝一般均可預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生。(3) 支架植入術(shù)后綜合征：約半數(shù)可出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、白細胞升高等，不需特殊處理。(4)髂內(nèi)動脈封閉的并發(fā)癥：腹主動脈瘤往往伴隨髂內(nèi)動脈瘤，如果覆膜支架封閉良好，可能會造成臀部和盆腔缺血。如果覆膜支架不能良好地封閉髂內(nèi)動脈，往往會造成內(nèi)漏的形成，所以原則上應(yīng)該保留一側(cè)髂內(nèi)動脈供血。在本組的2例患者中，為了防止內(nèi)瘺的發(fā)生，在行腔內(nèi)治療前先行彈簧圈栓塞一側(cè)髂內(nèi)動脈瘤，成功地解決了這個問題。

腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)是安全有效的方法，特別是為高危、不能耐受傳統(tǒng)開腹手術(shù)的患者提供了治療機會。其治療成功的關(guān)鍵主要在于了解動脈瘤的解剖形態(tài)，掌握適應(yīng)證、操作技術(shù)、并發(fā)癥的處理以及伴隨疾病的治療。相信隨著腔內(nèi)治療器材的改進，今后即使是短瘤頸、腎上型的RAAA，也可急診下行腔內(nèi)隔絕術(shù)。

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