PICC置管在老年患者腸外營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用

高軍軍，張 渝，袁 軍

解放軍總醫(yī)院南樓臨床部心血管二科，北京 100853

經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是近年發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，已越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床，特別適用于長(zhǎng)期靜脈輸液者及輸入高滲壓和強(qiáng)刺激藥物者[1]，PICC置管因其安全、有效、方便的特點(diǎn)而被廣泛使用，與常規(guī)的股靜脈置管相比，PICC具有適應(yīng)性廣、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、留管時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是老年患者重要的營(yíng)養(yǎng)支持手段之一，由于腸外營(yíng)養(yǎng)往往輸液量大、對(duì)外周靜脈刺激大，所以需要經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注。筆者對(duì)我科2005年11月~2010年12月行PICC置管行腸外營(yíng)養(yǎng)患者進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年11月~2010年12于我院住院接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療的老年患者110例，年齡76~92歲，平均（84.3±7.9）歲。均為冠心病患者，除外接受過(guò)外周靜脈手術(shù)治療及輸注化療藥等刺激性藥物患者。將患者分為A、B兩組，其中A組59例接受PICC置管，B組51例接受股靜脈置管。兩組患者年齡、性別等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 置管方法

1.2.1 PICC置管 選擇肘窩部靜脈，即貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，本組多采用貴要靜脈。操作時(shí)患者取仰臥位，穿刺側(cè)上肢外展90°，用皮尺測(cè)量自然穿刺點(diǎn)到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間的距離。操作過(guò)程中兩人應(yīng)相互配合，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，以2%碘酒、75%酒精消毒皮膚，兩側(cè)到臂緣，鋪巾，穿刺，見(jiàn)回血，送外鞘，撤出穿刺針，送導(dǎo)管，至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，撤出針芯、外鞘，修正導(dǎo)管，安裝連接管，抽回血，以脈沖沖洗導(dǎo)管，以稀釋后的肝素鈉進(jìn)行正壓封管，連接正壓接頭，打“S”彎，3M透明敷貼固定導(dǎo)管，術(shù)后常規(guī)行X線攝片以明確導(dǎo)管尖端位于第三肋間（上腔靜脈上端）。

1.2.2 股靜脈置管 患者取平臥位，右下肢屈膝稍外展，常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，以左手食指在腹股溝韌帶下方中部捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯旁開(kāi)一指處，常規(guī)消毒，2%利多卡因2~3 ml局部麻醉后進(jìn)行穿刺，見(jiàn)回血后送入導(dǎo)管，導(dǎo)入深度20~40 cm，抽回血確定后，用稀釋后的肝素鈉進(jìn)行封管，接正壓接頭，穿刺點(diǎn)以紗布及3 M透明敷貼固定[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察A組及B組一次穿刺成功率；②A組及B組并發(fā)癥（如局部滲血、誤入動(dòng)脈、導(dǎo)管脫落、感染等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同置管方法一次穿刺成功率比較

A組穿刺成功率為93.22%，B組穿刺成功率為78.40%。A組穿刺成功率明顯高于B組，其中以貴要靜脈的穿刺成功率最高，運(yùn)用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用兩獨(dú)立樣本比率的 χ2檢驗(yàn)，得 χ2=5.08，0.01＜P＜0.05，按 α=0.05 水準(zhǔn)認(rèn)為兩種穿刺方法的一次穿刺成功率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即A組的一次穿刺成功率較高。

2.2 不同置管方法并發(fā)癥的比較

兩種置管方法A組局部滲血發(fā)生率為59.3%，導(dǎo)管脫落和局部感染發(fā)生率均為1.7%；B組局部滲血發(fā)生率為80.4%，導(dǎo)管脫落發(fā)生率均為15.7%，局部感染發(fā)生率為11.8%，誤入動(dòng)脈發(fā)生率為9.8%。PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于股靜脈穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

中心靜脈置管是臨床上常用的診療技術(shù)之一，老年患者胃腸外營(yíng)養(yǎng)輸液時(shí)間長(zhǎng)，病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，且具有管壁增厚、變硬、血管彈性降低、回血慢、凝血較快等特點(diǎn)，PICC是一種從周圍靜脈導(dǎo)入，末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)。該技術(shù)不受患者年齡、性別、疾病種類的限制，適用于長(zhǎng)期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、老年患者輸液等[3]。它簡(jiǎn)化了中心靜脈穿刺的過(guò)程，延長(zhǎng)了導(dǎo)管的留置時(shí)間[4]。PICC置管是從肘部的貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈進(jìn)行穿刺，穿刺在直視下進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單易行，穿刺成功率高、危險(xiǎn)性小、置管快速、方便，無(wú)需使用局部麻醉藥，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的熟練護(hù)士即可順利完成。

PICC管留置時(shí)間在3個(gè)月以上，有的可達(dá)1年多，留在血管內(nèi)的導(dǎo)管長(zhǎng)達(dá)45~50 cm，且無(wú)液體外溢等情況出現(xiàn)。PICC管生物相溶性極佳，不易與血管內(nèi)物質(zhì)融合發(fā)生反應(yīng)，因此凝血及細(xì)菌感染發(fā)生率極低，即使當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生堵塞后，經(jīng)過(guò)尿激酶溶栓處理最終完成治療；因PICC導(dǎo)管放置引起的靜脈炎用美得喜軟膏涂抹后也得以改善；深部靜脈炎采用理療效果好。由于導(dǎo)管軟，異位導(dǎo)管短時(shí)也可自行恢復(fù)；穿刺全程導(dǎo)管在X線下可顯影，不易引起氣胸、血胸等并發(fā)癥，只需注意保護(hù)，患者日常生活不受限制，以人為本的服務(wù)理念得到真正體現(xiàn)。

中心靜脈導(dǎo)管留置在人體血管的長(zhǎng)度＜20 cm，肢體活動(dòng)較劇可引起液體自穿刺點(diǎn)緩慢溢出，引起炎癥反應(yīng)。而靜脈穿刺置管，對(duì)操作者的要求均較高，需要有扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)和熟練的穿刺技術(shù)，必須由訓(xùn)練有素的醫(yī)師來(lái)完成，即便如此，經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者仍不能完全避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。并且，并發(fā)癥往往是較為嚴(yán)重的，不但需要拔除導(dǎo)管在其他部位重新留置，更會(huì)加重患者的病情，增加患者痛苦。此外，深靜脈導(dǎo)管在輸液治療的過(guò)程中，也有發(fā)生導(dǎo)管性感染的可能，特別是股靜脈導(dǎo)管，由于靠近會(huì)陰部，極易造成污染，甚至可能會(huì)導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生。臨床上，可首選PICC穿刺，對(duì)于肘部靜脈條件較差，無(wú)法行PICC穿刺者，股靜脈是一種較為安全的深靜脈替代法。為了減少PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)士在對(duì)PICC置管的護(hù)理工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，充分了解患者的凝血機(jī)制、輸注藥物的情況，同時(shí)要加強(qiáng)護(hù)士PICC置管術(shù)的操作培訓(xùn)，護(hù)士穿刺水平的高低是留置PICC管成功的關(guān)鍵[5-6]。

國(guó)外相關(guān)研究表明，PICC置管與股靜脈置管在并發(fā)感染及堵管等并發(fā)癥的比例有明顯的差異，PICC具有明顯的優(yōu)勢(shì)，我們的研究也明確證明了這一點(diǎn)。當(dāng)然，股靜脈置管也有它不可替代的作用，比如中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測(cè)，有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)以及腎臟替代治療（CRRT）等。但是，在腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用上，PICC技術(shù)完全可以安全而有效地替代常規(guī)中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)。

[1]范祖燕,林金香,王曉珍.經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管穿刺過(guò)程常見(jiàn)問(wèn)題原因分析及對(duì)策[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(5):632-633.

[2]范玉蘭.兩種深靜脈置管的應(yīng)用及效果比較[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)衛(wèi)生,2008,24(9):1294-1296.

[3]蘇麗娟.外周中心靜脈置管并發(fā)癥的防治與護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(2):264.

[4]馬麗美,尚衛(wèi)紅.外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的原因分析和處理方法[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2008,21(3):372.

[5]張秋麗,張艷.外周中心靜脈置管180例[J].菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報(bào),2009,21(4):65-66.

[6]梁潔梅.PICC置管后患者的健康教育[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(22):88.