布魯氏菌病診療過(guò)程中被忽視的要點(diǎn)

克勞斯·尼爾森，于偉玲

加拿大渥太華

一、布魯氏菌的種類(lèi)

1.8個(gè)陸地物種的布魯氏菌：*牛種-牛，*羊種-小型反芻動(dòng)物，*豬種-豬，*犬種-狗，綿羊副皋種-羊，沙林鼠種 -沙漠沙林鼠，另外還有新發(fā)現(xiàn)的感染田鼠的布魯氏菌和在人工移植的乳腺當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的布魯氏菌。

2.幾個(gè)物種感染海洋哺乳動(dòng)物：目前有2種包括*pinnepedialis種 -海豹和*ceti種 -海豚、鯨。*表示感染人類(lèi)

二、布魯氏菌的介紹

1.動(dòng)物布魯氏菌被認(rèn)為是比較具有物種特異性，像是牛種布魯氏菌專(zhuān)門(mén)感染牛，但是這也是相對(duì)而言，只是部分是正確，因?yàn)檫@幾個(gè)物種有多個(gè)宿主，比如豬種布魯氏菌可以感染豬、馬、牛、羊，還有犬和人，所以檢測(cè)時(shí)應(yīng)注意到，可能會(huì)導(dǎo)致誤診，比如說(shuō)犬患布魯氏菌病也可能是豬種布魯氏菌引起的。2.布魯氏菌是細(xì)胞內(nèi)的寄生細(xì)菌，其中居住在有吞噬作用細(xì)胞，主要是在巨噬細(xì)胞內(nèi)。他們有能力進(jìn)入宿主細(xì)胞內(nèi)，結(jié)合在吞噬溶酶體內(nèi)，被保護(hù)“膜”包圍，這樣可避免被宿主殺死，所以機(jī)體的免疫系統(tǒng)不能識(shí)別布魯氏菌病，這樣布魯氏菌可以在巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖，不斷的釋放，當(dāng)機(jī)體的免疫功能不健全或者細(xì)胞免疫功能很差的情況下，很容易使布魯氏菌在體內(nèi)長(zhǎng)期的存活，這就是為什么布魯氏菌病是一個(gè)不容易愈合的長(zhǎng)期的疾病。

有時(shí)布魯氏菌可以寄生在動(dòng)物淋巴結(jié)和生殖器官（對(duì)赤蘚醇糖有親和力），所以多數(shù)在生殖系統(tǒng)產(chǎn)生病變，有時(shí)也在血液中（吞噬細(xì)胞內(nèi)）傳播。

由于布魯氏菌是細(xì)胞內(nèi)寄生菌，不斷的繁殖釋放，在繁殖的過(guò)程中，細(xì)菌長(zhǎng)期存在細(xì)胞內(nèi)；有時(shí)會(huì)長(zhǎng)期檢測(cè)不到動(dòng)物發(fā)病，即動(dòng)物的潛伏期比較長(zhǎng)，因此有些患病動(dòng)物是檢測(cè)不出來(lái)的，這樣就給診斷帶來(lái)了困難。

3.人布魯氏菌病可能有潛伏期，癥狀不是很特別的，往往癥狀像流感一樣，發(fā)燒、出汗、關(guān)節(jié)疼痛是常見(jiàn)的癥狀，但可能涉及所有的系統(tǒng)，包括心臟和骨骼系統(tǒng)。由于是細(xì)胞內(nèi)寄生菌，所以治療是困難的，但早期應(yīng)用適量的、適當(dāng)?shù)目股貋?lái)治療是可能治愈，但多數(shù)都是被誤診為感冒而錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)期，導(dǎo)致感染成為永久性的。永久性感染結(jié)果引發(fā)“波狀熱”，這是由于細(xì)菌在不斷的繁殖和釋放，沒(méi)有明顯原因情況下，均會(huì)復(fù)發(fā)。有可能死亡，臨床抑郁癥是常見(jiàn)的癥狀。

4.羊種布魯氏菌是侵入性最強(qiáng)的，其次是豬種和牛種，這三種都是平滑型的布魯氏菌。犬種感染人是少見(jiàn)的，布魯氏菌綿羊副皋種和沙林鼠種感染尚未有報(bào)道，犬種和綿羊副皋種都是粗糙型的病菌。海洋菌株以及疫苗株S19, RB51和布魯氏菌羊種Rev 1疫苗同樣感染人。布魯氏菌屬不會(huì)使人流產(chǎn)，由于它是由動(dòng)物或產(chǎn)品傳染給人的，所以人被認(rèn)為是最終宿主，也就是說(shuō)人和人之間是不會(huì)傳染的。大多數(shù)感染是由奶類(lèi)制品和職業(yè)暴露引起。

5.在雌性動(dòng)物中，流產(chǎn)是常見(jiàn)的，會(huì)導(dǎo)致大量細(xì)菌的脫落，流產(chǎn)的液體當(dāng)中含菌量能達(dá)到1013/ml，流產(chǎn)通常會(huì)表現(xiàn)在第一胎（見(jiàn)圖1），而以后不會(huì)流產(chǎn)但也不容易懷孕。在生殖器官，乳腺，淋巴結(jié)及其他器官中均會(huì)有細(xì)菌存在，由于細(xì)菌存活在乳腺當(dāng)中，所以分泌的牛奶中就會(huì)含有細(xì)菌。在雄性動(dòng)物中，睪丸炎（見(jiàn)圖2）、不育是常見(jiàn)的現(xiàn)象，水囊瘤（見(jiàn)圖3）和膿腫也同樣常見(jiàn)。生殖失敗是常見(jiàn)的，精液可能導(dǎo)致感染。虛弱的后代和潛在感染現(xiàn)象會(huì)出現(xiàn)。

二、疫苗研究

1.經(jīng)過(guò)80多年的疫苗研制現(xiàn)狀。理想的布氏桿菌病疫苗是不存在的，保護(hù)率最高能達(dá)到90%～95%，不能全群保護(hù)；在使用中的疫苗都存有一些殘余的致病性；沒(méi)有或有極少的交叉保護(hù)能力，并且對(duì)于接種物種以外的動(dòng)物有致病性；大多數(shù)疫苗會(huì)干擾血清學(xué)診斷，如何區(qū)分接種疫苗和野毒感染成為我們要解決的問(wèn)題；大部分疫苗具有穩(wěn)定性和相對(duì)低廉的價(jià)格，關(guān)于疫苗，國(guó)際上都是提供免費(fèi)的菌種，可以由國(guó)家農(nóng)業(yè)部出面來(lái)要各種疫苗的菌種。

2.一般有4個(gè)類(lèi)型的疫苗。

（1）毒力活疫苗：對(duì)布魯氏菌病的控制是沒(méi)有用的，沒(méi)有應(yīng)用。

（2）殺死疫苗：H38, PB, 45/20，所有都產(chǎn)生低保護(hù)。

（3）減毒活疫苗：牛種 S19 和RB51, 豬S2，羊種Rev 1，對(duì)這些疫苗做了大量工作，結(jié)果矛盾不一致。一般是最常用的對(duì)抗布魯氏菌病的疫苗。

（4）新疫苗：標(biāo)記疫苗，保護(hù)力比S19要弱。還有DNA疫苗是在遺傳物質(zhì)中結(jié)合“保護(hù)”抗原。

3.疫苗控制。疫苗對(duì)于控制布魯氏菌病是非常有效的方法，保護(hù)大多但非所有動(dòng)物免受感染，群體免疫可以保障足夠數(shù)量的動(dòng)物，以限制蔓延感染。

（1）在高流行地區(qū)，應(yīng)廣泛使用疫苗。

（2）在低流行地區(qū)，應(yīng)選擇性地使用疫苗。

（3）在無(wú)布病地區(qū)，接種疫苗是沒(méi)有必要，除非是動(dòng)物有可能暴露接觸(布病)。

另外說(shuō)一下S19疫苗，一般是給3～8個(gè)月幼畜免疫全劑量。成年動(dòng)物是可以免疫S19疫苗的，但是一定要減少10倍的劑量。

三、診斷

1.一般有兩個(gè)診斷方法。細(xì)菌學(xué)診斷和血清學(xué)診斷來(lái)推定證明布魯氏菌病。細(xì)菌學(xué)診斷可以從組織和或體液中培養(yǎng)細(xì)菌，可以培養(yǎng)流產(chǎn)的產(chǎn)物、流產(chǎn)胎兒胃容物、肺臟、淋巴結(jié)、脾臟，也可以進(jìn)行血培養(yǎng)。這種類(lèi)型的診斷是非常耗力的、昂貴、危險(xiǎn)和緩慢的，需要在三級(jí)實(shí)驗(yàn)室完成，多數(shù)實(shí)驗(yàn)室是不能做的。效率僅為15%～70%，敏感性較低，如果其它的測(cè)試是陽(yáng)性的，細(xì)菌培養(yǎng)陰性結(jié)果沒(méi)有任何意義。

2.分子生物學(xué)方法檢測(cè)細(xì)菌。

表明顯示細(xì)菌核酸存在組織或體液中，即PCR方法。

雖然它們與少數(shù)其他微生物有交叉反應(yīng)，但有幾個(gè)引物相對(duì)布魯氏菌是比較特異的。此外，還有引物，作為一個(gè)混合物用來(lái)確定各種屬，包括疫苗株。這種方法操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用也相對(duì)較低。另外，PCR還可以進(jìn)行流行病的追蹤，用于鑒定哪種生物型，或者通過(guò)序列的分析看看生物型的來(lái)源地，這些方法仍然只適用于科研設(shè)施，但預(yù)計(jì)他們將在短期內(nèi)普及應(yīng)用。

經(jīng)過(guò)PCR方法檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)中國(guó)的A19號(hào)疫苗與國(guó)際中通用的S19疫苗存在巨大差異，因?yàn)锳19疫苗沒(méi)有eri基因（赤蘚醇糖基因）的缺失。

3.最常用的方法是血清學(xué)診斷。

在體液中證明有抗體是推斷接觸過(guò)細(xì)菌的證據(jù)。目前有30多種測(cè)試抗體的檢測(cè)，一些方法較其他試驗(yàn)更為有用,最常用的測(cè)試快速凝集試驗(yàn)，操作簡(jiǎn)單、快速，但敏感性稍差。主要用于篩選:優(yōu)點(diǎn)是成本低，簡(jiǎn)單容易，速度。主要缺點(diǎn)是他們有眼觀誤差，準(zhǔn)確性較差，并且有前區(qū)現(xiàn)象，會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

（1）凝集試驗(yàn)有兩種，緩慢和快速凝集試驗(yàn)。

①緩慢凝集試驗(yàn)。在一百多年前被發(fā)明并認(rèn)為是相當(dāng)敏感的，但不是很特異，因?yàn)樗鼈儥z測(cè)IgM類(lèi)抗體，其中通常包含引起交叉反應(yīng)抗體。它被做了許多修改，大多是以增加特異性消除IgM抗體反應(yīng)性，如添加2-巰基乙醇，rivanol，DTT，EDTA。

②快速凝集試驗(yàn)。常用虎紅平板試驗(yàn)和BPAT，這種反應(yīng)是在酸性（pH3.65）環(huán)境下，目的就是要用酸化抗原破壞IgM，提高特異性。它使用高濃度的細(xì)菌抗原直接與未稀釋的血清發(fā)生結(jié)合反應(yīng)，在4至8分鐘就可以看到結(jié)果，敏感性很好，但不是很準(zhǔn)確。主要用于測(cè)試牛，不是用于其他物種。

（2）補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。準(zhǔn)確性和特異性很高，但是非常繁瑣，昂貴和緩慢，難以執(zhí)行。

包括眾多的試劑：細(xì)菌抗原，測(cè)試血清，豚鼠血清（補(bǔ)體）綿羊紅細(xì)胞和兔抗綿羊紅細(xì)胞抗體，每一天都需要標(biāo)準(zhǔn)化試劑，所以使用很少。

（3）沉淀反應(yīng)試驗(yàn)。是有問(wèn)題的，并主要用于診斷綿羊副皋種和犬種，操作簡(jiǎn)單，但緩慢而繁瑣，敏感性和特異性低。它是第一個(gè)來(lái)區(qū)分S19疫苗和野毒感染的試驗(yàn)。

（4）基本結(jié)合實(shí)驗(yàn)。國(guó)際上現(xiàn)行的方法，包括ELISA反應(yīng)和FPA試驗(yàn)?；窘Y(jié)合實(shí)驗(yàn)可以操縱來(lái)取得理想的敏感性和特異性的特點(diǎn)。由于敏感性和特異性是可以調(diào)節(jié)的，如果我們想進(jìn)行大規(guī)模的檢測(cè)，我們?cè)谝婚_(kāi)始的時(shí)候就要選擇一個(gè)敏感性最高的試驗(yàn)，確保把所用感染的動(dòng)物都篩選出來(lái)，間接ELISA就是一種敏感性最好的試驗(yàn)，這樣提高敏感性了，特異性就低了，那我們確診的時(shí)候就要選擇特異性高的試驗(yàn)來(lái)確診，如競(jìng)爭(zhēng)ELISA來(lái)確診，這是最好的，最適合中國(guó)實(shí)際的方法。

間接ELISA方法是一個(gè)很好的篩選試驗(yàn)，可用于檢測(cè)大多數(shù)動(dòng)物種屬對(duì)多種布魯氏菌的抗體，有多種不同的抗原可用于間接ELISA，最常見(jiàn)的是脂多糖，用平滑型和粗糙型脂多糖來(lái)包被，把平滑型和粗糙型2種布魯氏菌都篩選出來(lái)。

競(jìng)爭(zhēng)ELISA的特異性高，可以用來(lái)確診。用平滑型脂多糖來(lái)包被的競(jìng)爭(zhēng)ELISA，選擇的是特異性的單克隆抗體，單克隆抗體的親和力介于疫苗免疫和野毒感染之間，比疫苗免疫的高，比野毒感染的低，可以用來(lái)區(qū)分。競(jìng)爭(zhēng)的抗體，通常是單克隆抗體,具體為一個(gè)抗共同抗原表位的抗體，然后加入抗特異性單克隆抗體的酶標(biāo)抗體，以親和力為基礎(chǔ)選擇競(jìng)爭(zhēng)用的單克隆抗體。一定要仔細(xì)選擇單抗以維持敏感性，而不喪失特異性。

（5）熒光偏振法(FPA)：是一種均相法不需要除去未反應(yīng)試劑，不用洗板，反應(yīng)較快，2分鐘之內(nèi)就可完成。

基本結(jié)合實(shí)驗(yàn)需要相對(duì)昂貴的設(shè)備，這些設(shè)備使數(shù)據(jù)處理更容易，所以基本結(jié)合實(shí)驗(yàn)是更適合的控制、消滅計(jì)劃以及監(jiān)視布病?；窘Y(jié)合試驗(yàn)有商品化的試劑盒，價(jià)格不等，但質(zhì)量相差不大，有中國(guó)自己制造的試劑盒，測(cè)試評(píng)估清楚地表明了他們有很好的質(zhì)量和價(jià)格便宜。

四、控制

控制布病取決于四個(gè)方面：（1）疫苗接種，保護(hù)易感動(dòng)物。（2）清除和隔離受感染的動(dòng)物。（3）限制動(dòng)物移動(dòng)遷移。（4）教育人們重視、防護(hù)和控制。

1.疫苗接種，保護(hù)易感動(dòng)物以防止蔓延感染。疫苗接種易感動(dòng)物是必要的，在保護(hù)動(dòng)物上，疫苗接種一般是90%以上有效，但要注意免疫要針對(duì)疫苗的特異性動(dòng)物。未免疫的動(dòng)物一旦感染將會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)風(fēng)暴，感染傳播很快。免疫過(guò)疫苗的動(dòng)物可能會(huì)有少數(shù)的動(dòng)物感染。但是處于潛伏期感染的動(dòng)物，會(huì)給診斷帶來(lái)困難，需要我們密切注意和需要我們進(jìn)行檢測(cè)的。

2.清除和隔離受感染的動(dòng)物。

動(dòng)物表現(xiàn)出被感染必須保持遠(yuǎn)離其他易感動(dòng)物，以避免進(jìn)一步蔓延。受感染動(dòng)物通過(guò)流產(chǎn)材料及體液，如牛奶傳播擴(kuò)散感染。感染動(dòng)物的牛奶如果煮開(kāi)或巴氏消毒牛奶是可以消費(fèi)的，感染動(dòng)物的肉如果徹底煮熟，肉類(lèi)可以消費(fèi)，但是屠宰工人處于危險(xiǎn)中，要加強(qiáng)保護(hù)，對(duì)于陽(yáng)性動(dòng)物只切割外面的肉，不要消費(fèi)內(nèi)臟也不要開(kāi)膛。

3.控制動(dòng)物移動(dòng)遷移。這是在控制布魯氏菌病中最重要的。陽(yáng)性動(dòng)物堅(jiān)決不應(yīng)賣(mài)給其他農(nóng)民或異地出售。任何動(dòng)物進(jìn)入正常的牧群都要進(jìn)行檢測(cè)，確保沒(méi)有病的情況下才可以遷進(jìn)或遷出。動(dòng)物表現(xiàn)出被感染，必須限制移動(dòng)遷移。需要一個(gè)現(xiàn)代的、切合時(shí)宜的、起作用的診斷程序和嚴(yán)格的法律限制動(dòng)物移動(dòng)遷移。賠償殺死的動(dòng)物最為有效，無(wú)論是金錢(qián)或更換動(dòng)物均可。

4.教育。這是非常重要的，要去教育所有的處于可能潛在受動(dòng)物感染的人，必須告訴如何保護(hù)自己，如何保護(hù)他人，如何保護(hù)其他動(dòng)物，以及如何用一個(gè)更合適的方式養(yǎng)殖動(dòng)物。并且告訴牧民如何消毒，如何處理動(dòng)物是很重要的，另外人類(lèi)的住宿場(chǎng)所與動(dòng)物應(yīng)保持有一段距離，提高認(rèn)識(shí)了，才有利于消除布魯氏菌病。

對(duì)中國(guó)來(lái)說(shuō)，有效地利用區(qū)域辦法來(lái)控制布病是最有可能的，首先選擇一個(gè)低流行地區(qū)，最好有良好的地理環(huán)境，測(cè)試這個(gè)地區(qū)的動(dòng)物，先進(jìn)行凈化清除，確定無(wú)感染再繼續(xù)儲(chǔ)備動(dòng)物，逐步凈化。

陰性的易感動(dòng)物都應(yīng)接種疫苗，成年動(dòng)物（非懷孕）應(yīng)減少10倍劑量，少于8個(gè)月齡動(dòng)物，應(yīng)給予全劑量。所有成熟的動(dòng)物，應(yīng)定期測(cè)試，如果沒(méi)有陽(yáng)性的動(dòng)物，建議每年兩次測(cè)試，如果有陽(yáng)性動(dòng)物，每隔60～90天測(cè)試一次，如果連續(xù)3次以上檢測(cè)都是陰性的，就可以說(shuō)是正常的牧群。任何近分娩的動(dòng)物，應(yīng)予隔離，避免與其它接觸，有利于控制疾病。

在處理陽(yáng)性的動(dòng)物，牧民應(yīng)采取預(yù)防措施，包括:

①除非煮開(kāi)或巴氏消毒，否則不要使用牛奶。

②經(jīng)常洗手，可能的話戴塑料手套。

③如果皮膚被打破，必須戴手套，這很重要。

④避免被噴上粘液，牛奶。

⑤任何流產(chǎn)物質(zhì)都應(yīng)非常小心處理，不應(yīng)當(dāng)作狗食。

⑥任何肉類(lèi)必須煮熟后食用。

⑦流產(chǎn)胎兒要與消毒劑一起掩埋或焚燒。

制定控制程序的工作，人醫(yī)和獸醫(yī)攜手合作，這是十分重要的。執(zhí)行的血清學(xué)調(diào)查，獲取患病率和分布的基線，對(duì)控制策略不是一成不變的，要根據(jù)實(shí)際中的檢測(cè)情況隨時(shí)調(diào)整控制方法；建立社區(qū)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)溝通；協(xié)調(diào)方法和結(jié)果；動(dòng)物標(biāo)識(shí)是必要的；使用現(xiàn)有的最佳工具，疫苗和診斷檢測(cè)，可能會(huì)稍微昂貴些，可能值得花這些額外的錢(qián)；要有花大量的時(shí)間和金錢(qián)的準(zhǔn)備?？刂坪拖剪斒暇∈且豁?xiàng)非常艱巨的任務(wù)，是可以做到的。