雷貝拉唑試驗(yàn)診斷胃食管反流病的意義

王利兵

胃食管反流病（GERD）是一種常見病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。其診斷主要依據(jù)臨床癥狀、24h食管pH監(jiān)測以及內(nèi)鏡檢查，費(fèi)用較高并有一定痛苦，許多患者不能接受。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）有強(qiáng)大的抑酸作用，能迅速改善GERD患者的癥狀，對GERD的診斷有價(jià)值。本研究采用新型質(zhì)子泵抑制劑雷貝拉唑進(jìn)行治療試驗(yàn)，評價(jià)其對GERD的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇有燒心、反酸、反食、胸骨后灼痛等典型反流癥狀患者，符合以下條件：癥狀積分總和≥6，病程≥2個月；本次發(fā)病1周以上；試驗(yàn)前分別作胃鏡檢查及24h食管pH監(jiān)測；年齡18～69歲，簽訂知情同意書愿意合作者。排除有進(jìn)行性吞咽困難、嘔吐、便血、消瘦等報(bào)警癥狀，內(nèi)鏡檢查疑有惡性病變、嚴(yán)重食管炎（LA-D級）、活動性潰瘍，有胃手術(shù)史者，孕婦或哺乳期婦女，有嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者。

1.2 給藥方法與分組

96例患者，其中男54例，女42例，平均年齡（48.3±13.2）歲，按就診順序隨機(jī)分為A組、B組、C組和D組共4個組，每組均為24例。A組患者每日晨服雷貝拉唑（安斯菲，四川迪康科技藥業(yè)股份有限公司成都迪康制藥公司生產(chǎn)）20mg；B組患者每日晨服奧美拉唑（洛賽克，阿斯利康公司生產(chǎn)）40mg；C組患者每日晨服蘭索拉唑（揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）30mg；D組患者每日晨服埃索美拉唑（耐信，阿斯利康公司生產(chǎn)）40mg。4組患者病史、年齡和性別差異均無顯著性意義（P＞0.05）。

1.3 隨訪與結(jié)果判斷

于用藥后3天、7天，分別對反流癥狀記分，同時記錄患者有無出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)出現(xiàn)的時間及程度。

1.3.1 癥狀記分標(biāo)準(zhǔn) 0分：無癥狀；1分：癥狀輕微，不影響生活與工作；2分：癥狀明顯，輕度影響生活與工作；3分：癥狀顯著，嚴(yán)重影響生活與工作，需藥物控制。

1.3.2 癥狀頻度 0分：無發(fā)作；1分：偶發(fā)，1d/周；2分：較多，2～3 d/周；3分：多發(fā)，4～5 d/周；4分：頻發(fā)，幾乎每天發(fā)作。每個癥狀最高記分可達(dá)7分，4個癥狀之和最高可達(dá)28分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS軟件處理數(shù)據(jù)，均數(shù)間比較用配對t檢驗(yàn)，組間百分率的比較采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡檢查與24h食管pH監(jiān)測

96例內(nèi)鏡檢查，24例陰性，62例有食管炎癥，按洛杉磯分類法A組16例，B組15例，C組14例，D組17例，各組間病變程度比較差異無顯著性（P＞0.05）。24h食管pH檢測按國內(nèi)正常人標(biāo)準(zhǔn)[1]，39例（40.6%）在正常范圍內(nèi)，57例（59.4%）為陽性，各組間比較差異無顯著性（P＞0.05）。2項(xiàng)均陰性的21例（21.9%，為非GERD），其中一項(xiàng)陽性的45例（46.9%），兩項(xiàng)均陽性的30例（31.3%），各組間比較差異無顯著性（P＞0.05）。

2.2 GERD治療前后癥狀積分改變

各組間服藥前及服藥后3天、7天癥狀積分改變及下降值、下降率，見表1。

各組治療前癥狀積分非常相似（P＞0.05），提示經(jīng)隨機(jī)分組，組間具有良好的可比性，治療3天后A組積分下降與其他3組相比差異有顯著性意義（P＜0.05）。治療7天后A組與D組較另兩組積分下降相對明顯，2組間比較差異無顯著性（P＞0.05）；A組積分下降與B組、C組相比差異有顯著性意義（P＜0.05）。因各組混雜有GERD與非GERD患者，宜分別加以分析。

表1 治療前后癥狀積分改變

2.3 非GERD與GERD患者治療7天后癥狀積分改變及下降情況

各組中非GERD與GERD患者治療前癥狀積分比較差異無顯著性（P＞0.05），治療7天后，除A組外，GERD組癥狀積分下降值與下降率明顯高于非GERD組，見表2。

表2 非GERD與GERD患者治療7天后癥狀積分改變

2.4 雷貝拉唑試驗(yàn)不同臨界值的診斷靈敏度與特異性

根據(jù)癥狀積分下降幅度，取不同的臨界值判斷雷貝拉唑試驗(yàn)的結(jié)果，其診斷GERD的靈敏度與特異性列于表3。由表3可知，在下降臨界值為2時，其靈敏度與特異性最好，增大臨界值雖然提高特異性，但是敏感性顯著下降。

表3 雷貝拉唑試驗(yàn)癥狀積分下降值的靈敏度與靈敏度（3天）

2.5 不良反應(yīng)

雷貝拉唑組有1例頭昏，奧美拉唑組有2例惡心，蘭索拉唑組有1例失眠，埃索美拉唑組有1例頭昏、惡心，但都不影響治療。未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)，對血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能均無影響。

3 討論

GERD是常見的消化系統(tǒng)疾病，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，國內(nèi)GERD的癥狀發(fā)生率是8.97%[2]，且發(fā)病率呈增高的趨勢。內(nèi)鏡檢查診斷反流性食管炎（RE）不失為一種比較可靠的方法，但是約有70%的GERD表現(xiàn)為非糜爛性反流病(NERD)在內(nèi)鏡檢查中為陰性。24h食管pH監(jiān)測一直以來被認(rèn)為是診斷GERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是近來有報(bào)道不足一半的NERD患者其24h食管pH監(jiān)測顯示存在病理性酸反流[3]，因此不能作為診斷NERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。遠(yuǎn)端食管黏膜活檢可以發(fā)現(xiàn)一些反流的組織學(xué)改變，但其診斷價(jià)值一直存在較大的爭議。近些年來國內(nèi)外許多學(xué)者將PPI試驗(yàn)視為內(nèi)鏡、24h食管pH監(jiān)測之外診斷GERD的重要手段。它是非侵入性檢查，可應(yīng)用于任何人，并在較短時間內(nèi)作出診斷，且靈敏性較高，可達(dá)80%左右，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[4]。尤其對于無條件開展內(nèi)鏡、24h食管pH監(jiān)測的基層單位更加有推廣應(yīng)用的價(jià)值。

PPI有強(qiáng)大而迅速的抑酸作用，臨床上服用PPI后，GERD患者癥狀迅速緩解，因此服用PPI后癥狀消失可作為GERD患者的診斷工具[5]。目前，國內(nèi)外一般采用奧美拉唑作為治療試驗(yàn)用藥，但由于奧美拉唑抑酸效應(yīng)慢，需要多次給藥才能達(dá)到抑酸效果，同時有明顯的個體差異，導(dǎo)致奧美拉唑治療試驗(yàn)的敏感性不高，特異性差，在臨床應(yīng)用上有很大影響[6]。

雷貝拉唑具有較高的解離常數(shù)（pKa），有利于其在壁細(xì)胞泌酸小管的聚集而起效快，起效時間較奧美拉唑、蘭索拉唑均短[7]。另外雷貝拉唑主要代謝途徑是非酶降解的磺基化作用而形成硫醚雷貝拉唑，因此極少受CYP2P19基因多態(tài)性影響，藥動學(xué)和藥效學(xué)更穩(wěn)定，抑酸作用較其他PPI更穩(wěn)定、快速而持久，個體差異小，不良反應(yīng)并不增加[8]。

本研究中選用目前較常用的PPI（奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑和雷貝拉唑）作比較試驗(yàn)，以求發(fā)現(xiàn)一種靈敏度和特異性都好的PPI用作于GERD的診斷工具。雷貝拉唑明顯較其他PPI有優(yōu)勢，診斷用藥3天后靈敏度和特異性就比較明顯，作為診斷GERD的工具更為快速、簡便、準(zhǔn)確，具有較高的診斷價(jià)值和經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。另外，本研究顯示對非GERD的治療雷貝拉唑比較其他PPI的作用更加明顯。

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