血液灌流串聯(lián)血液透析救治急性百草枯中毒的臨床研究

滕彥波 魯新 褚為

百草枯（paraquat,PQ）是一種全球廣泛使用的除草劑，對人畜有較強(qiáng)毒性，臨床常見口服中毒患者，PQ中毒后無特效解毒劑，致死量只有2～6克，臨床病死率高［1］。目前國內(nèi)外對PQ中毒的治療有各種嘗試和研究，但迄今為止，PQ中毒沒有特效治療方法，加之既往報(bào)道缺乏對照性研究，因此為探求一種行之有效的治療措施，減少急性百草枯中毒后病死率，我科自2000年1月～2010年12月期間對64例急性百草枯中毒患者在家屬允許范圍內(nèi)進(jìn)行對照性綜合救治，取得一定療效，現(xiàn)就不同中毒劑量治療情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2000年1月～2010年12月收治的急性百草枯中毒患者，均有明確口服PQ病史，服毒量10～250ml，剔除標(biāo)準(zhǔn)：入院時已出現(xiàn)休克、昏迷、嚴(yán)重呼吸衰竭、既往存在心肝腎肺等臟器疾病、服毒24小時后入院者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)者共64例，其中男25例，女39例，按服毒劑量及死亡率高低分為輕度中毒（10～20ml）14例、中度中毒（20～50ml）20例、重度中毒（50～100ml）11例、極重度中毒（＞100ml）19例。按不同中毒劑量分別分為治療組：常規(guī)治療+血液灌流(HP)串聯(lián)血液透析(HD)；對照組：單純常規(guī)治療。兩組年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）(見表1)。中毒后有不同程度消化道灼傷、呼吸困難、肝、腎、胰腺、心肌損害、多器官障礙綜合征（MODS）。臨床監(jiān)測血尿常規(guī)、血清電解質(zhì)、肝腎功能、淀粉酶、心肌酶、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、胸部X線檢查（見表2）。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 ①入院前常規(guī)堿性溶液洗胃。繼之思密達(dá)60g、藥用炭50g口服、30～50g硫酸鎂或20%甘露醇250ml導(dǎo)瀉。②藥物治療：使用競爭劑普萘洛爾；保護(hù)消化道粘膜、心肝腎功能；大劑量維生素C、大劑量維生素E、還原型谷胱甘肽、沐舒坦抗氧化、清除氧自由基；防治感染；補(bǔ)液利尿。③激素沖擊防治肺纖維化：甲強(qiáng)龍0.5～1.0g/d，3d后逐漸減量。④氧分壓＜40mmHg或ARDS時用＞21%濃度氧吸入或呼吸機(jī)輔助通氣治療。

1.2.2 血液灌流（HP）+血液透析（HD）治療 常規(guī)治療同時，如病人及家屬同意后建立臨時血管通路，開始HP串聯(lián)HD治療，第一天連續(xù)HP+HD 10～12h，此后連續(xù)3～7d，4～6h/d。應(yīng)用F6透析器、廊坊愛爾血液凈化器材廠生產(chǎn)的230、330樹脂罐及150炭腎。每個樹脂罐及炭腎使用2h，樹脂罐串聯(lián)于動脈端透析器前，血流量200～250ml/min，普通肝素抗凝，肝素首劑1.0～1.5mg/kg，追加5～10mg/h，透析后魚精蛋白中和過量肝素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

服毒量越大，外周血白細(xì)胞總數(shù)越高，心肌酶、轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶越高，臟器功能受損程度越重（見表2）。服毒量＞100ml者：其中2例出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭（氧分壓＜40mmHg）后吸氧仍不能緩解而上呼吸機(jī)予機(jī)械輔助通氣治療，1例中毒17天后放棄治療死亡，1例渡過了肺水腫期、MODS期，除肺功能衰竭外，其他臟器功能完全恢復(fù)正常，治療28天出現(xiàn)不可逆肺纖維化，最終于31天放棄治療，撤機(jī)后1小時死亡，提示PQ中毒后心、肝、腎、胰腺等臟器功能損害可完全恢復(fù)，而肺纖維化不可逆；2例存活者均為大量乙醇（≥250ml）攝入后服毒同時進(jìn)行了HP+HD治療。

2.1 HP+HD對預(yù)后的影響輕、中、重度中毒患者HP+HD治療可明顯降低死亡率（P＜0.05）；極重度中毒患者HP+HD不能明顯降低死亡率（P＞0.05）。

2.2 服毒量對預(yù)后的影響 服毒量越大死亡率越高（P＜0.05）。死亡者治療組較對照組存活時間長（P＜0.05）。

2.3 大量乙醇攝入后服毒對預(yù)后的影響 本研究提示大量乙醇（≥250ml）攝入后服毒可能降低急性百草枯中毒后死亡率（因病例數(shù)較少，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

表1 不同中毒劑量治療組與對照組死亡情況對比（±s）

表1 不同中毒劑量治療組與對照組死亡情況對比（±s）

注：1與2對比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），3與4、5與6對比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

中毒級別 組別 例數(shù) 年齡(歲) 死亡數(shù)(例)死亡率(%)治療組 11 20±4.81 0 0.03對照組 3 23±7.12 2 66.74 22.1±8.1中度 治療組 16 29±9.51 0 0.03(20～50ml) 對照組 4 27±8.32 3 75.04 10.2±3.4重度 治療組 8 23±3.01 3 37.53 165(50～100ml) 對照組 3 24±5.22 3 100.04 5.5±2.36極重度 治療組 15 30±9.71 13 86.7 6.9±8.35(＞100ml) 對照組 4 28±6.22 4 100.0 2.4±1.86死亡者存活時間(天)輕度(10～20ml)

表2 不同中毒劑量治療組與對照組臟器功能受損情況（±s）

表2 不同中毒劑量治療組與對照組臟器功能受損情況（±s）

注：1與2、3與4、5與6對比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），1與3、2與4、3與5、4與6、5與7、6與8對比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

中毒級別 組別 白細(xì)胞(×109/L)MODS發(fā)生率(%)輕度(10～20ml)肌酸激酶(U/L)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)血肌酐(mmol/l)血淀粉酶(U/L)Ⅰ型呼衰(例)MODS(例)治療組 12.2±3.21 120.7±59.81 86.5±52.11 85.3±22.11 100.8±60.51 0 0 0.0對照組 11.9±3.92 109.6±60.12 81.3±49.82 78.6±30.12 97.6±70.22 2 0 0.0中度(20～50ml)治療組 15.2±4.23 523.7±316.63 305.7±112.43 154.7±30.83 231.1±131.53 2 6 37.5對照組 16.3±5.34 638.9±310.54 298.7±130.64 181.7±48.64 215.9±113.44 4 3 75.0重度(50～100ml)治療組 29.3±11.07 2459.7±1329.67 2019.8±1134.57 803.9±313.77 1436.7±851.37 13 15 100.0對照組 28.9±10.58 2919.3±1520.78 2371.5±1254.18 988.2±409.48 1649.1±923.78 4 4 100.0治療組 20.6±5.15 921.3±512.05 683.4±298.35 324.5±108.85 576.9±411.75 5 7 87.5對照組 21.7±5.86 1021.4±562.46 775.2±287.96 409.7±117.26 603.2±398.96 3 3 100.0極重度(＞100ml)

3 結(jié)論

①急性百草枯中毒服毒量越大死亡率越高（P＜0.05）。②中毒后心、肝、腎、胰腺等臟器功能損害可完全恢復(fù)，而肺纖維化不可逆。③大量乙醇（≥250ml）攝入后服毒可能降低急性百草枯中毒后死亡率。④服毒量≤100ml的急性百草枯中毒患者HP+HD治療可明顯降低死亡率（P＜0.05）；服毒量＞100ml中毒患者（不包括大量乙醇攝入后服毒者）HP+HD治療不能明顯降低死亡率（P＞0.05）。

4 討論

PQ為一種電子受體，口服吸收快，隨血液迅速分部到各個臟器，作用于細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，生成大量活性氧自由基，造成組織細(xì)胞的氧化性損害，此外還會使體內(nèi)超氧化物酶、過氧化氫酶及還原型谷胱甘肽減低，從而加重病理損害，由于肺泡組織對百草枯具有攝取和蓄積特性，故肺損傷為最突出的表現(xiàn)，出現(xiàn)肺部病理學(xué)改變［2］，導(dǎo)致肺出血和不可逆性肺間質(zhì)纖維化［3］，是PQ中毒死亡的主要原因。PQ中毒的死亡率非常高，大部分口服劑量超過20ml（濃度為20%）的中毒者在3d內(nèi)死亡，早期的死亡多由多器官功能衰竭引起，而那些在中毒早期尚幸存者，往往在中毒后的5～6d因?yàn)榉卫w維化引起的呼吸衰竭而死亡。大量口服者于24小時內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫和出血等而致死。盡快清除體內(nèi)毒物是治療PQ中毒的關(guān)鍵。血液灌流不僅能迅速清除患者體內(nèi)的百草枯，還可以清除分子量較大的毒素及各種炎性細(xì)胞因子，從而達(dá)到盡快解除中毒癥狀阻斷中毒首要環(huán)節(jié)，提高搶救成功率的效果，血液透析治療維持患者內(nèi)環(huán)境平衡，促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)，清除多余水分，并能將原發(fā)病刺激產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)排出體外，為受損細(xì)胞的修復(fù)和再生爭取時間，二者聯(lián)合應(yīng)用效果顯著。我科通過近年搶救急性百草枯中毒總結(jié)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為服毒量≤100ml的急性百草枯中毒患者HP+HD為主的綜合性治療可改善患者預(yù)后，降低死亡率。PQ中毒后血液凈化時機(jī)非常重要，早期、反復(fù)應(yīng)用血液灌流等血液凈化技術(shù)可使預(yù)后明顯改善［4-5］。一旦停止治療，將有一部分PQ從組織中再釋放出來，基于此原因我們進(jìn)行連續(xù)性HP+HD，收到較好效果。對于服毒量＞100ml的極重度急性百草枯中毒患者，盡管我們通過上述積極救治，不能明顯提高存活率，這提示我們：為減輕患者家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是否應(yīng)及時終止治療。

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