商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)及其并發(fā)癥的控制

李強(qiáng) 房潔渝 黃婉琳 劉文旭

包皮環(huán)切手術(shù)解決了包皮過長和包莖引起的包皮外傷、包皮感染、性交疼痛等問題，提高了男性的生活質(zhì)量。理想的成人包皮環(huán)切手術(shù)應(yīng)具備操作簡單、安全、疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、傷口愈合美觀、成本不高等優(yōu)點(diǎn)。Peng YF［1］于2008年首先報道了應(yīng)用一次性包皮環(huán)切吻合器(被WHO稱為商環(huán)，Shang Ring)進(jìn)行包皮環(huán)切手術(shù)的臨床數(shù)據(jù)，與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)相比具有微創(chuàng)，簡單，快速，術(shù)中疼痛輕，術(shù)后無明顯瘢痕，可以不服用抗生素等優(yōu)點(diǎn)。由于包皮環(huán)切術(shù)不但具有減少包皮外傷、包皮發(fā)炎和提高性生活質(zhì)量的作用還具有降低男性獲得性HIV感染風(fēng)險中超過60%的顯著作用［2、3、4］，所以從關(guān)注男性健康的角度來考慮，包皮環(huán)切術(shù)應(yīng)大力推廣。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)操作時間長，容易出血、水腫和感染，切口外形可控性低，手術(shù)效果可因手術(shù)醫(yī)生不同而異。商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)是一項(xiàng)全新的外科技術(shù)，通過手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化方案的制定可顯著降低手術(shù)并發(fā)癥，切口也更美觀。現(xiàn)將我科的臨床研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2010年12月在我院外科門診行商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)患者共206例，均為成年男性。年齡18至46歲，平均24.6歲。包莖患者57例，包皮過長患者159例。

1.2 手術(shù)器材與方法

1.2.1 手術(shù)器材 小手術(shù)包一個:含艾利斯鉗一把(消毒用)，血管鉗5把，組織剪一把，刀柄一把，手術(shù)尖刀片一個。紅霉素眼膏一支，商環(huán)專用陰莖周莖測量軟尺一把，商環(huán)一個(含內(nèi)、外環(huán))，如下圖。

1.2.2 手術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前先剃陰毛然后選擇商環(huán)型號，在陰莖非勃起狀態(tài)下用商環(huán)專用軟尺測量陰莖冠狀溝下陰莖體周徑，以選擇相應(yīng)的商環(huán)型號，當(dāng)測量型號位于兩型號之間時，則選擇偏大型號的商環(huán)。②在無菌環(huán)境下用紅霉素軟膏均勻涂抹在商環(huán)內(nèi)環(huán)的外面。③用5%的碘伏消毒手術(shù)野后用1%的利多卡因在陰莖根部進(jìn)行環(huán)形阻滯麻醉，局麻完成后用血管鉗試夾包皮口3、6、9、12點(diǎn)患者無疼痛即可開始手術(shù)。

1.2.3 手術(shù)方法 ①上內(nèi)環(huán)并外翻包皮覆蓋內(nèi)環(huán):將商環(huán)內(nèi)環(huán)套入陰莖體，在包皮口處用血管鉗鉗夾3、6、9、12點(diǎn)包皮(以系帶處包皮為12點(diǎn))，提起血管鉗將包皮外翻，先以3、6點(diǎn)處血管鉗牽拉包皮覆蓋部分內(nèi)環(huán)再以9、12點(diǎn)處血管鉗牽拉包皮輕柔滑過并覆蓋內(nèi)環(huán)。向下牽拉包皮暴露冠狀溝。包莖患者需先行包皮背側(cè)切開方能翻轉(zhuǎn)包皮，切開后用血管鉗鉗夾切口近端包皮，以防包皮內(nèi)、外板滑動甚至內(nèi)板撕裂(翻轉(zhuǎn)包皮覆蓋內(nèi)環(huán)時)。②上外環(huán):助手用手在內(nèi)環(huán)下頂住內(nèi)環(huán)固定包皮，術(shù)者將外環(huán)輕扣在內(nèi)環(huán)上，上第一齒調(diào)整扣(上扣前繃緊內(nèi)扳以避免上扣時齒扣間夾住包皮內(nèi)扳)，然后調(diào)整內(nèi)外板長度使內(nèi)扳稍有張力無隆起，并保留包皮系帶長度約0.8 cm，使系帶在陰莖直立狀態(tài)下無張力伸直，滿意后扣上第二齒固定扣。③切除包皮:血管鉗輕拉包皮后用組織剪沿內(nèi)外環(huán)邊緣環(huán)形剪除多余包皮。再用尖刀在包皮切緣3、7、11點(diǎn)做減張切口(切口離商環(huán)切割槽2 mm以上，以免陰莖勃起時包皮滑脫)。最后碘伏消毒切口和無菌紗布包扎即可。④去環(huán):術(shù)后9 d用專用撬柄拆除外環(huán)，術(shù)后12 d左右內(nèi)環(huán)多與創(chuàng)緣痂面分離(因陰莖勃起牽拉)，再用專用凹槽剪剪斷并去除內(nèi)環(huán)，創(chuàng)面消毒包扎，隔天換藥直至創(chuàng)面愈合。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄手術(shù)時間和疼痛評分 記錄手術(shù)時間及術(shù)中與術(shù)后24 h疼痛評分(視覺模擬評分法，VAS)。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和記錄 包括出血、感染、傷口裂開、包皮水腫等情況。

1.3.3 包皮創(chuàng)口愈合時間 通過復(fù)診和電話隨診記錄每個患者從上環(huán)起至創(chuàng)口完全愈合的時間，并詢問患者對包皮外觀的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0軟件統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

206例患者手術(shù)時間為(4.21±1.14)min;術(shù)中與術(shù)后24 h患者疼痛評分(VAS)分別為(0.60±0.21)分與(1.60±0.74)分;主要并發(fā)癥發(fā)生率為術(shù)后感染2例(0.97%)，經(jīng)換藥抗炎治療后痊愈;術(shù)后包皮環(huán)滑脫并出血1例(0.49%)，患者為術(shù)后24 h反復(fù)陰莖勃起至包皮環(huán)部分滑脫并少量出血，經(jīng)加壓包扎止血后創(chuàng)面如期愈合;傷口裂開1例(0.49%)，患者為術(shù)后19 d手淫至包皮部分裂開(1.2 cm)，以喋形膠布牽拉固定一周后傷口愈合;包皮水腫患者12例(5.82%)，去環(huán)后2～4周水腫逐漸消失。術(shù)后包皮創(chuàng)口完全愈合時間為(18±4)d?；颊邔πg(shù)后包皮外觀滿意率為98.5%(203/206)。非重體力勞動患者術(shù)后第2天能正常工作。

3 討論

包莖和包皮過長是男性最常見的陰莖畸形［5］，可通過包皮垢積聚引起包皮炎、尿路感染、陰莖發(fā)育不良、性生活不和諧甚至陰莖癌等疾病。對這類患者的治療主要是切除多余的包皮，2008年WHO公布了局部麻醉下男性包皮環(huán)切操作手冊［6］，最為廣泛使用的手術(shù)方法是包皮背部切開環(huán)切術(shù)，耗時約25 min，不同的醫(yī)生手術(shù)質(zhì)量參差不齊，術(shù)中包皮內(nèi)外板的切除量以及保留系帶長短不易控制，容易造成系帶過短和切緣不整齊，而且術(shù)后陰莖皮下的縫線硬結(jié)也會影響到美觀和在患者心理留下陰影。利用商環(huán)進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)是目前理念最先進(jìn)的手術(shù)方式，其操作簡單、快速(4 min左右)，醫(yī)生經(jīng)過簡單培訓(xùn)即可熟練掌握。商環(huán)手術(shù)切口整齊美觀，沒有人工修飾的痕跡更沒有操作不熟練引起的齒狀邊緣，術(shù)中基本不出血，包皮內(nèi)沒有線頭殘留，術(shù)后也就沒有異物感。術(shù)后疼痛輕，無明顯瘢痕，并發(fā)癥少，非重體力勞動者不影響正常工作，患者滿意度高，所以是一種值得推廣的手術(shù)方式。但此手術(shù)也有缺點(diǎn)，①是創(chuàng)面恢復(fù)時間稍長，需(18±4)d;②是術(shù)后9 d拆環(huán)瞬間會有痛感，需以1%利多卡因噴灑創(chuàng)面麻醉。任何手術(shù)都可能發(fā)生并發(fā)癥，商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)也不例外，2005年Krieger等［7］的研究表明，使用標(biāo)準(zhǔn)化的常規(guī)包皮環(huán)切術(shù)可以顯著降低并發(fā)癥比率，我們通過總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和探索，制定了較理想的商環(huán)標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方案，盡可能的減少了商環(huán)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 本研究中，有2例患者發(fā)生包皮創(chuàng)緣感染，考慮與當(dāng)時天氣炎熱，局部潮濕，護(hù)理欠佳有關(guān)。此后我們囑患者術(shù)后注意保持創(chuàng)面干爽，盡量在陰涼或空調(diào)環(huán)境下生活、工作。考慮到創(chuàng)緣與商環(huán)間間隙狹窄，消毒護(hù)理困難，我們增加了防感染措施，術(shù)前在商環(huán)內(nèi)環(huán)上均勻涂抹一層紅霉素眼膏，以增強(qiáng)術(shù)后防止包皮感染作用，此后再沒發(fā)現(xiàn)包皮創(chuàng)緣感染患者。紅霉素眼膏不僅有局部防感染的作用，還起到潤滑防粘連的作用，便于術(shù)后內(nèi)環(huán)從包皮上取下。

3.2 1例術(shù)后包皮環(huán)部分滑脫并出血患者，我們分析原因有二，一是該年輕患者夜晚性幻想，多次陰莖勃起牽拉包皮創(chuàng)緣過甚;二是術(shù)中做減張切口，切緣太靠近商環(huán)切割槽，勃起時容易滑脫。我們囑咐患者注意短期內(nèi)避免接觸引起性興奮的東西，并口服己烯雌酚和睡前服安定減低陰莖勃起機(jī)率，在發(fā)現(xiàn)勃起時則用風(fēng)油精(隨身攜帶)抹陰莖腹側(cè)根部，讓勃起陰莖暫時軟下來。同時在包皮創(chuàng)緣做減張切口時，切口緣離商環(huán)切割槽2 mm以上，以免陰莖勃起時引起包皮滑脫。

3.3 1例患者術(shù)后19 d手淫引起包皮部分裂開，考慮術(shù)后早期創(chuàng)面耐張力能力尚差，建議患者1個月內(nèi)避免性生活和手淫。

3.4 本研究有12例患者發(fā)生包皮創(chuàng)緣水腫，為切掉部分包皮后其遠(yuǎn)端血管與淋巴回流網(wǎng)切斷，液體回流途徑減少致組織液積聚有關(guān)。通過局部加壓包扎，兩周左右基本完全消腫。針對包皮水腫的原因，通過術(shù)中調(diào)整包皮內(nèi)外板長度使陰莖冠狀溝與商環(huán)切割槽之間的包皮稍有張力，內(nèi)扳無蓬松無隆起，系帶側(cè)包皮也不宜保留過長，僅保留系帶在陰莖直立狀態(tài)下無張力伸直即可，一般0.8 cm左右。如此即可通過包皮內(nèi)外板的張力促進(jìn)液體回流，避免術(shù)后包皮水腫的發(fā)生。

Williams等［8］估計，包皮環(huán)切在未來20年內(nèi)可預(yù)防570萬HIV新感染，WHO和UNAIDS已建議在HIV感染率高和包皮環(huán)切率低的國家中緊急推廣包皮環(huán)切術(shù)［9］。本研究顯示，商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)簡單、快速、易于標(biāo)準(zhǔn)化，術(shù)中疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少、包皮切口整齊美觀，患者滿意度高，可以普遍推廣。

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［4］ 昆龍，徐建春，陸林，等.男性包皮環(huán)切術(shù)是艾滋病預(yù)防和生殖健康的一種“外科疫苗”.中華男科學(xué)雜志，2009，15(5):395-402．

［5］ 劉繼紅.男科手術(shù)學(xué).北京科學(xué)技術(shù)出版社，2006:111-119．

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［8］ Williams BG，Lloyd-Smith JO，Gouws E，et al.The potential impact of male circumcision on HIV in Sub-Saharan Africa.Plos Med，2006，3(7):e262．

［9］ World Health Organization and Joint United Nations Programme on HIV/AIDS．(online 28 March 2007)WHO and UNAIDS announce recommendations from expert meeting on male circumcision for HIV prevention． ［http://data.unaids.org/pub/pressrelease/2007/20070328_pr_mc_recommendations_en.pdf］．