對68例短暫性腦缺血發(fā)作患者的腦血管造影結(jié)果分析

高宏艷 徐寶林

短暫性腦缺血發(fā)作是指由于某種因素造成的腦動(dòng)脈一過性供血不足，引起局灶性神經(jīng)功能缺損，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。是常見的缺血性腦血管病表現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)作，也極易演變?yōu)樽渲校斐捎谰眯圆∽兩踔廖＜吧?］。由于它既是疾病演變的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)，在神經(jīng)科臨床治療中又存在諸多困難，所以作者對68例在院行DSA檢查的TIA病歷進(jìn)行分析，以期進(jìn)一步深入了解其血管性病因并對臨床治療有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例TIA患者均為2007年5月至2009年7月間長春市中心醫(yī)院及吉林大學(xué)第四醫(yī)院的住院患者，全部符合全國第四屆腦血管病會(huì)議通過的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并行腦血管造影。其中男54例，女14例，年齡27～78歲，平均54.2歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者TIA癥狀每次均突然發(fā)作，完全恢復(fù)。表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 55例，占80.9%;椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 23例，占33.8%;頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)合并椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 10例，占14.7%。每次發(fā)作最長持續(xù)時(shí)間從5 s到5 h不等，其中30 min以內(nèi)者54例，占79.4%;超過2 h者3例，占4.4%。每例平均發(fā)作間隔時(shí)間從10 min到2年。有高血壓病史者45例，占66.2%，其中合并明確高血壓病家族史者10例，占14.7%;有糖尿病史者10例，占14.7%;缺血性腦血管病史者9例，占13.2%;長期吸煙史者30例，占44.1%。

1.3 檢查方法 所有患者均于入院后行腦血管數(shù)字減影血管造影檢查，造影部位包括主動(dòng)脈弓、頸總動(dòng)脈(CCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、鎖骨下動(dòng)脈(SUB)、椎動(dòng)脈(VA)，必要時(shí)行頸外動(dòng)脈造影。采用前后位和側(cè)位兩個(gè)投照位置。根據(jù)DSA結(jié)果觀察病變血管部位及程度，并分析各病變血管及其供血區(qū)血運(yùn)代償來源血管與臨床癥狀之間的關(guān)系。

1.4 狹窄率的判定標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)脈狹窄率的計(jì)算參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(NASCET)，即:［1-(最狹窄處血管內(nèi)徑/狹窄遠(yuǎn)端正常血管內(nèi)徑)］×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變血管分布及代償情況 68例患者除3例造影結(jié)果陰性(或與臨床癥狀無關(guān))之外均存在不同程度的腦血管病變，其中頸動(dòng)脈病變59例(Moya-Moya病2例)，占86.8%;椎-基底動(dòng)脈病變40例(鎖骨下動(dòng)脈盜血2例)，占58.8%;頸動(dòng)脈合并椎-基底動(dòng)脈病變34例，占50%。存在血管間代償供血的共有38例，占55.9%，其中與TIA發(fā)作有關(guān)的25例，占前者65.8%。頸-頸動(dòng)脈代償供血6例，占頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA例數(shù)的10.9%;頸-椎基動(dòng)脈代償供血21例，占30.9%;椎基-頸動(dòng)脈代償供血15例，占22.1%。

2.2 血管病變與臨床癥狀之間的關(guān)系 所有患者除3例外均可以DSA改變解釋其臨床癥狀。因供血頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)病變引起TIA表現(xiàn)者51例，占75%，其中同時(shí)接受其他血管代償供血者3例，占4.4%，同時(shí)向其他血管代償供血(非全責(zé)病變)者16例，占23.5%;因供血椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)病變引起TIA表現(xiàn)者19例，占27.9%，其中同時(shí)接受其他血管代償供血者5例，占7.4%，同時(shí)向其他血管代償供血者4例，占5.9%;單純因其他血管系統(tǒng)代償供血引起TIA表現(xiàn)者5例，占7.4%，其中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)2例，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)3例。詳見表1。

表1 不同系統(tǒng)TIA的病因分類例數(shù)及百分率比較

3 討論

目前的臨床研究結(jié)果已對傳統(tǒng)的TIA概念提出了質(zhì)疑，據(jù)統(tǒng)計(jì)97%的TIA患者在3 h內(nèi)癥狀即得到緩解，超過該時(shí)間者95%有影像學(xué)及病理學(xué)改變［2］。本組患者TIA發(fā)作超過2 h者3例，而超過3 h的只有1例。而且從癥狀、體征和影象學(xué)檢查上都未發(fā)現(xiàn)發(fā)生永久性卒中的跡象，因此具有TIA的特征性表現(xiàn)。本組患者的一般資料里最突出的特點(diǎn)是有高血壓病史合并家族史的患者多達(dá)10例，占所有患者的14.7%，可見高血壓病尤其是具有家族史者仍為TIA的最突出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;而近年來缺血性腦血管病逐年年輕化的趨勢在本組平均年齡為54.2歲上也已得到體現(xiàn)?，F(xiàn)在對TIA病因和發(fā)病機(jī)制的學(xué)說仍很多，主要有:微栓子栓塞;腦血管痙攣、狹窄或受壓;血壓波動(dòng)、低灌注及腦盜血綜合征等血流動(dòng)力學(xué)改變;血液成分的改變或淤積等其他原因。而本組患者除3例外均存在可對相應(yīng)TIA發(fā)作臨床表現(xiàn)負(fù)責(zé)的不同程度的腦血管病變，包括血管的狹窄、閉塞和盜血。而通過查閱本組病歷，作者體會(huì)到腦梗死和椎-基底動(dòng)脈供血不足仍應(yīng)作為主要鑒別疾病得到臨床工作者的充分重視。

通過對本組患者DSA結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，65例造影發(fā)現(xiàn)的TIA血管性病因中，責(zé)任供血血管病變直接引起TIA，即全責(zé)病變共有50例，其中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)35例、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)15例，分別占各自相應(yīng)總例數(shù)的64.1%、63.6%和65.2%，之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。責(zé)任病變血管同時(shí)向其他血管代償供血，即非全責(zé)病變分別占各自相應(yīng)總例數(shù)的25.6%、29.1%和17.4%，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)顯著少于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。這說明頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)在自身灌注不足的情況下仍較多地向其他血管代償供血，除預(yù)示頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)對缺血的耐受能力可能較椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)更強(qiáng)以外，也提示我們在面臨這種病例時(shí)，對相關(guān)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)符合介入治療指征的病變同時(shí)處理似乎為更明智的選擇，其遠(yuǎn)期預(yù)后會(huì)得到更多的改善機(jī)會(huì)。責(zé)任血管本身沒有狹窄，但由于向其他區(qū)域代償供血而出現(xiàn)TIA表現(xiàn)，即代償性缺血(組圖1)病例占椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者的13%，顯著高于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的3.6%。這說明健康的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)在向其他動(dòng)脈系統(tǒng)代償供血時(shí)更易發(fā)生TIA。綜上所述，作者發(fā)現(xiàn)本組患者中，在原有血管病變基礎(chǔ)上與代償供血有關(guān)的TIA事件較多，共有25例，占全部TIA病例的36.8%，占全部存在血管間代償供血TIA患者的65.8%。而椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)不論在健康與否的前提下，對血液動(dòng)力學(xué)變化及缺血的耐受和代償能力都遜于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。由此推想，在對非全責(zé)病變和代償性缺血的TIA患者考慮介入干預(yù)時(shí)，雖然患者的臨床表現(xiàn)可能僅集中于一個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)，但仍應(yīng)兼顧相關(guān)的多個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)，在血管成形和急診溶栓用藥部位的選擇上可以考慮多部位同期治療。這樣也許可以通過對它提供代償?shù)难芟到y(tǒng)塑形和/(或)給藥而進(jìn)一步改善供血，優(yōu)化預(yù)后。

圖1 雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈正常顯影

圖2 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段重度狹窄

圖3 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段、大腦前動(dòng)脈A1段重度狹窄，左大腦中動(dòng)脈閉塞

圖4 右側(cè)椎-基底動(dòng)脈向雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)代償供血

圖5 左側(cè)椎-基底動(dòng)脈向雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)代償供血

組圖1 49歲女性，發(fā)作性意識喪失6個(gè)月

［1］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).腦血管疾病分類診斷要點(diǎn).中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1997，17(5):312．

［2］ 張淑琴.神經(jīng)病學(xué).北京:高等教育出版社，2003:123．