無張力疝修補術治療中老年腹股溝疝156例療效分析

蔣劍霄 陳華鋒 談瑞芳 何啟雄 江志遠

1 資料與方法

1.1 一般資料 將患者分2組:①A組156例，男138例，女18例，年齡36～81歲，平均64.2歲，其中 ＞60歲占75.6%(118/156);腹股溝斜疝102例，直疝44例，股疝10例。其中嵌頓疝7例;單側(cè)疝127例，雙側(cè)疝29例;原發(fā)疝135例，復發(fā)疝21例。按2001年中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組對疝分型［1］:Ⅰ型疝12例，Ⅱ 型疝92例，Ⅲ型疝31例，Ⅳ型疝21例。本組合并高血壓冠心病53例，慢性支氣管炎肺心病21例，前列腺增生28例，睪丸或精索鞘膜積液11例，睪丸下降不全5例，腦血管病變后遺癥31例，慢性便秘17例。②B組208例，男183例，女25例，年齡38～83歲，平均67.3歲，其中 ＞60歲占73.6%(153/208);腹股溝斜疝123例，直疝62例，股疝23例。其中嵌頓疝11例;單側(cè)疝151例，雙側(cè)疝57例;原發(fā)疝183例，復發(fā)疝25例。Ⅰ型疝20例，Ⅱ 型疝103例，Ⅲ型疝56例，Ⅳ型疝29例。合并高血壓冠心病71例，慢性支氣管炎肺心病29例，前列腺增生31例，睪丸或精索鞘膜積液15例，睪丸下降不全7例，腦血管病變后遺癥45例，慢性便秘24例。兩組患者的臨床資料在年齡、性別、疝的分類及分型、合并基礎病方面均差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 A組:修補材料全部采用美國巴德公司生產(chǎn)的聚丙烯網(wǎng)塞及補片;麻醉方式有連續(xù)硬膜外麻醉54例，局麻102例;術式有Lichtenstein術式67例，Rutkow術式89例。手術操作要點:①全部使用電刀電凝，創(chuàng)面徹底止血。②疝囊頸部解剖至腹膜前脂肪層面。③距內(nèi)環(huán)口1.5 cm處高位結扎疝囊頸部，并橫斷疝囊，上部頂入腹腔，塞入網(wǎng)塞，1號絲線四周縫合固定在腹壁缺損緣。④根據(jù)腹壁缺損大小(內(nèi)環(huán)口大小)選用網(wǎng)塞，缺損小選用1個網(wǎng)塞剪去部分花瓣，缺損較大，同時用1個或2個網(wǎng)塞，乃至3個網(wǎng)塞。⑤游離精索移位于腹外斜肌腱膜深面。⑥在腹外斜肌腱膜深面和精索后方平鋪大小適中補片，防止扭曲，四周1號絲線縫合固定，恥骨梳韌帶處縫合固定3針。圍術期使用抗生素3 d。B組:麻醉方式有連續(xù)硬膜外麻醉192例，局麻16例;術式有Fergusoni法102例，Bassini法83例，Halsted法17例，McVay法6例。圍術期使用抗生素3 d。

1.3 隨訪情況 A、B兩組無手術死亡，A組隨訪150例，隨訪率為96.15%。B組隨訪200例，隨訪率為96.1%。隨訪時間最短6個月，最長29個月。

1.4 統(tǒng)計學方法 在PC機上建立數(shù)據(jù)庫，應用計算機統(tǒng)計軟件SPSS 11.0進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗，計量資料以平均數(shù)±標準差表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 在統(tǒng)計學上，住院時間、術后下床活動時間、術后恢復日?；顒訒r間A組比B組均短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 術后并發(fā)癥 A、B兩組無手術死亡。在統(tǒng)計學上，兩組總的術后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，A組明顯低于B組(P ＜0.05)，見表2。

2.3 術后復發(fā)率 A、B兩組術后隨訪復發(fā)率，差異有統(tǒng)計學意義，A 組明顯低于 B組(χ2=4.410，P ＜0.05)，見表3。

表3 A、B兩組術后隨訪復發(fā)率比較

3 討論

3.1 腹股溝疝是外科常見病，多發(fā)病，約占腹外疝的90% ～95%。中老年人腹股溝疝的發(fā)病是由于腹橫筋膜病損所致［1，2］。傳統(tǒng)的術式存在張力大，并發(fā)癥多，疼痛重，復發(fā)率高等缺點［3］。有資料報道復發(fā)率達10% ～15%［4］。1986年Lichtenstein［5］首次用人工網(wǎng)片行疝無張力修補術，復發(fā)率低于1%。國內(nèi)開展無張力腹股溝疝修補術始于1997年9月并很快普及、技術已趨于成熟。

3.2 無張力疝修補術優(yōu)點 從兩組資料可以看出，與傳統(tǒng)疝修補術相比，無張力疝修補術具有如下優(yōu)點:①無需腹壁松弛，不受麻醉限制，局麻下也可完成手術，大部分患者可在門診完成手術。葉華等［6］報道門診無張力疝修補132例。②術后下床活動時間、術后恢復日常活動時間、平均住院日均明顯短于傳統(tǒng)疝修補術。③術后并發(fā)癥及術后復發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)疝修補術。④中老年腹股溝疝患者常伴有慢性支氣管炎、肺心病、前列腺增生、糖尿病、便秘等慢性合并癥，這些不僅是疝發(fā)生的誘因，亦曾被視為傳統(tǒng)疝修補的禁忌證，無張力疝修補術使腹股溝疝的手術適應證進一步擴大。

3.3 疝的復發(fā) 無張力修補術操作不當仍可造成疝的復發(fā)，常見因素是內(nèi)環(huán)過大，網(wǎng)塞及補片未妥善固定。本組注重補片及網(wǎng)塞與周圍組織縫合固定，效果滿意，復發(fā)率為1.33%。腹股溝疝的無張力修補術復發(fā)率，國外報道0.5% ～1%，國內(nèi)有報道1%～3%。

3.4 并發(fā)癥 疼痛:術后疼痛與局部張力牽拉、疝囊高位結扎導致腹膜緊張以及固定補片時縫扎髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)有關。傳統(tǒng)修補術張力高，術后疼痛和局部牽張感明顯。補片與恥骨重疊2 cm，要避免把補片縫扎在高度敏感的恥骨結節(jié)和恥骨骨膜上，而是固定在該處的腱膜組織上。缺血性睪丸炎:復發(fā)性疝有瘢痕形成，盡量減少分離的范圍，避免不必要的解剖而損傷神經(jīng)及血管造成缺血性睪丸炎。感染及血腫:是嚴重的并發(fā)癥。疝修補術雖為無菌手術，但有一定的感染率(1.2%)。只要嚴格無菌操作，無須預防性使用抗生素［7］。但是，網(wǎng)塞及補片置入體內(nèi)，作為機體來講是一種異物，可能引起異物反應性炎癥。一旦發(fā)生感染意味著手術失敗，需將補片取出方可控制感染。因此，要特別注意無菌操作，使用電刀電凝，創(chuàng)面徹底止血，是減少術后切口血腫及切口感染的關鍵環(huán)節(jié)，止血不徹底或有出血傾向的患者，最好在術后切口處置砂袋壓迫24～48 h。

無張力疝修補術既完成了對疝環(huán)和腹橫筋膜的修補和加強，真正妥善處理了腹股溝疝發(fā)生的解剖學基礎，又克服了傳統(tǒng)腹股溝疝修補術破壞正常解剖的缺點。因此，與傳統(tǒng)疝修補術相比，無張力疝修補術更堅強可靠，成為中老年腹股溝疝修補的最佳選擇。

［1］ 中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組.腹股溝疝、股疝、腹壁切口疝手術治療方案(草案).中國實用外科雜志，2001，21(10):彩色插頁．

［2］ 馬頌章.疝和腹壁外科的進展.中華腹部外科雜志，2001，16(9):560-561．

［3］ 朱金聲.腹股溝疝復發(fā)原因探討.實用外科雜志，1992，12(3):116．

［4］ 彭于勤，張應天.腹股溝疝修補術的合理選擇.臨床外科雜志，1998，6(4):199．

［5］ Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tension-free hernio-phlasty.Am JSurg，1989，157(2):188．

［6］ 葉華，王捷，陳雙，等.門診施行疝環(huán)充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝(附132例報告).嶺南現(xiàn)代臨床外科，2003，3(2):114-115．

［7］ 黎沾良.外科感染防治合理應用抗感染藥物.中華普通外科雜志，2001，16(4):248-249．