波浪床聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流治療嚴(yán)重壓瘡的臨床研究

王淮玲 王維平 彭佳華 劉江輝 黃勇 王科科

壓力性潰瘍(pressure ulcer，PU)又稱壓瘡，是身體骨突部位受長時(shí)間壓力作用導(dǎo)致血流受阻而產(chǎn)生的組織壞死。在美國PU的總患病率為14.8%，醫(yī)院內(nèi)PU的患病率為7.1%［1］。PU的發(fā)生可使患者的平均住院費(fèi)用增加2倍、平均住院時(shí)間從12.8 d增加至30.4 d［2］。PU創(chuàng)面的處理方法直接關(guān)系到創(chuàng)面的轉(zhuǎn)歸及患者的康復(fù)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。如何給患者提供一個(gè)最佳的PU治療方案，是我們所面臨的共同難題，在此方面我們積累了一些臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年2月至2010年12月我院對(duì)所收治的146例Ⅲ至Ⅳ度壓瘡患者，使用了波浪床聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流方法治療，146例患者年齡17至83歲，中位年齡65歲。男82例，女64例，其中腦血管意外患者92例，脊髓疾病長期臥床患者18例，骨盆及股骨性骨折導(dǎo)致長期臥床患者16例，晚期惡性腫瘤患者8例，老年癡呆腦萎縮患者12例。2002年2月至2006年1月我科收治的146例Ⅲ至Ⅳ度壓瘡患者，使用清創(chuàng)、換藥、定期翻身、加強(qiáng)全身營養(yǎng)等常規(guī)方法治療，146例患者年齡20歲至81歲，中位年齡63歲，男78例，女68例，腦血管意外患者82例，脊髓疾病7例，骨折患者23例，惡性腫瘤患者26例，肝病患者8例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 壓瘡分期和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照美國國家壓力潰瘍咨詢組(NPUAP)對(duì)壓力性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)352例患者創(chuàng)面進(jìn)行分期［3］，兩組患者入院時(shí)均為Ⅲ期、Ⅳ期，創(chuàng)面常覆蓋有壞死組織或痂皮。依壓力性潰瘍 PUSHTOOL3.0評(píng)分，中長寬、滲出液量、組織類型(有無壞死、糜爛、上皮化)三項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)行創(chuàng)面治療前量化評(píng)價(jià)，治療后依NUPAP分期對(duì)創(chuàng)面愈合進(jìn)行評(píng)估。

1.3 改良封閉式負(fù)壓引流技術(shù) 需要材料包括:負(fù)壓源(中心負(fù)壓+高真空引流瓶);醫(yī)用聚氨酯海棉;引流管;生物透性外科手術(shù)薄膜。具體操作方法:①消毒創(chuàng)面周圍皮膚，并用松節(jié)油去除油脂。②清理創(chuàng)面，去除壞死組織和異物。③再次消毒創(chuàng)面周圍皮膚，并用干紗布擦干周圍皮膚。④按創(chuàng)面大小修剪海綿和引流管側(cè)孔，根據(jù)情況選用纏蛇法或夾餅法包埋引流管。⑤創(chuàng)面填充和封閉，海棉與創(chuàng)面完全接觸，引流管于創(chuàng)緣直接引出，用手術(shù)薄膜封閉整個(gè)創(chuàng)面。⑥負(fù)壓引流，引流管直接連接高真空引流瓶，再通過連接管與中心負(fù)壓相連，調(diào)節(jié)負(fù)壓至125 mm Hg。保持有效負(fù)壓是負(fù)壓封閉引流治療成敗的關(guān)鍵，持續(xù)負(fù)壓是封閉式負(fù)壓引流的重點(diǎn)，負(fù)壓的高低和有無中斷直接影響到引流效果［4］。

1.4 波浪床的使用方法 波浪床使用的理念及程序:①平臥位及半坐臥位，保證患處絕不受壓，其他部位無新發(fā)壓力性潰瘍。②逐步脫離臥床狀態(tài)，將壓力性潰瘍“曠置”，臀部避免壓力性潰瘍新發(fā)。③椅子扶坐，逐步離床活動(dòng)，局部不再受壓，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。④床邊站立，讓患者最終站起來，解除壓力性潰瘍形成的因素。當(dāng)患者能站起來時(shí)，壓力性潰瘍的治療大有希望。我們讓患者坐在波浪床尾，因床尾波浪起伏最高為6 cm，有利的方面較多:①長期臥床的患者，一般壓力性潰瘍發(fā)生在骶尾部甚至兩側(cè)的大轉(zhuǎn)子部，當(dāng)患者坐起時(shí)身體壓力均落在了兩個(gè)坐骨結(jié)節(jié)，骶尾部、兩側(cè)大轉(zhuǎn)子處自然不會(huì)受壓，但由于波浪不斷的運(yùn)動(dòng)，坐骨結(jié)節(jié)處不會(huì)產(chǎn)生新的壓瘡，為壓力性潰瘍的治療“騰”出了時(shí)間。②當(dāng)患者坐在運(yùn)動(dòng)的波浪床邊時(shí)，墜積性性肺炎的情況得以改善，有利于肺部感染的防治。③當(dāng)波浪床運(yùn)動(dòng)時(shí)患者腸蠕動(dòng)加強(qiáng)，導(dǎo)致食欲增加，利于患者全身營養(yǎng)的增加。④當(dāng)患者能夠坐起時(shí)產(chǎn)生了戰(zhàn)勝疾病的信心，當(dāng)家屬看到患者坐起時(shí)也增加了配合治療的信心。⑤預(yù)防和減少了患者長期臥床后肌肉的廢用性萎縮。因此要盡早讓患者扶坐，這是治療嚴(yán)重壓力性潰瘍開始的重要階段。

1.5 常規(guī)治療方法 ①清創(chuàng)。②換藥。③定期翻身。④加強(qiáng)全身營養(yǎng)。⑤開放式引流。

2 結(jié)果

本研究中兩組病例間年齡、性別、入院前的PU病程、PU的PUSH TOOL評(píng)分、Braden's評(píng)分、PU評(píng)估分期情況對(duì)應(yīng)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組病例在一般情況上具有可比性(見表1)。兩組PU評(píng)估均為黑期和黃期，無紅期和粉期病例。

表1 兩組病例一般情況

表2 兩組創(chuàng)面的分期演進(jìn)及轉(zhuǎn)歸情況

3 討論

目前，壓瘡常發(fā)生于長期臥床、體弱、慢性病患者，是局部組織受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良所致的皮膚損害，多發(fā)生于身體受壓部位。壓瘡分為Ⅰ至Ⅳ度，Ⅰ、Ⅱ度壓瘡容易處理，效果好。但Ⅲ、Ⅳ度壓瘡的處理仍是臨床面臨的難題，目前，Ⅲ、Ⅳ度壓瘡的有效治療方法不多，常規(guī)處理方法有:清創(chuàng)、換藥、開放式引流、皮瓣移植、營養(yǎng)支持治療、預(yù)防進(jìn)一步受壓等，但療效不理想。近年來，波浪床聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流治療Ⅲ、Ⅳ度壓瘡正逐漸引起重視，相關(guān)報(bào)道日漸增多［4-7］。

多功能波浪治療床可在床面上產(chǎn)生持續(xù)正弦波，通過床面上多條條板有規(guī)律地上下起伏，產(chǎn)生自床尾向床頭不斷運(yùn)動(dòng)的多組“波浪”，使人體與床面接觸部位不斷變換，將人體與床面接觸部位的持續(xù)性受壓變成間歇性受壓。這些運(yùn)動(dòng)波與人體背部的生理曲線基本一致，高低可調(diào)節(jié)，且有微風(fēng)吹向床面，床墊又是通氣性海綿，可保持患者背部干燥。波浪床的作用原理是:預(yù)防人體受壓部位長期被壓，其產(chǎn)生的機(jī)械波不斷按摩受壓組織、促進(jìn)局部血液循環(huán)，從壓瘡形成的機(jī)制上預(yù)防和治療壓瘡。這種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)不但有助于預(yù)防長期患者的壓瘡發(fā)生，而且被動(dòng)的機(jī)械有著對(duì)深部的組織按摩的作用，也能促進(jìn)肺部痰液的流動(dòng)，防止墜積性肺炎的發(fā)生。創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流方法，在負(fù)壓基礎(chǔ)上密封創(chuàng)面，引流管用醫(yī)用泡沫輔料包裹、不直接接觸創(chuàng)面，其具有減少創(chuàng)面滲出物、消除局部水腫及有利于血液循環(huán)、預(yù)防局部感染、促進(jìn)局部組織增生，改善組織修復(fù)的局部環(huán)境。

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)已經(jīng)在臨床實(shí)踐15年余，被公認(rèn)為是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種好方法，效果明顯優(yōu)于普通換藥。其促進(jìn)創(chuàng)面愈合的主要機(jī)制為:增進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)(研究報(bào)道125 mm Hg負(fù)壓時(shí)可使創(chuàng)面血流量增加4倍);促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長;清除創(chuàng)面細(xì)菌負(fù)荷等［8］。

此方法雖然有效，但廣大醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)為其材料價(jià)格較高，難以常規(guī)使用，因而限制了其在臨床的應(yīng)用。實(shí)踐中我們得出了該方法的精髓，即只要有能夠形成封閉式負(fù)壓引流的四大基本材料即可完成該治療。方便是使用的關(guān)鍵，因此我們選擇了臨床上容易得到且價(jià)格低廉的醫(yī)用材料來代替昂貴的商業(yè)產(chǎn)品，同樣達(dá)到了治療效果。我們根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選取了市面出售的醫(yī)用聚氨酯海綿滅菌后作為創(chuàng)面填充材料;選取臨床常見的各類管道如胃管、吸痰管、吸氧管、頭皮針等作為引流管;選取了價(jià)格低廉的外科手術(shù)薄膜作為傷口密閉材料，質(zhì)地柔軟且密閉效果可靠;選取中山大學(xué)研發(fā)的VAC瓶作為負(fù)壓裝置，其優(yōu)點(diǎn)如下:該瓶瓶體橢圓形，便于擠壓;用手?jǐn)D壓后可產(chǎn)生120～130 mm Hg負(fù)壓，完全可達(dá)到治療要求，免除了中心負(fù)壓難以控制的危險(xiǎn);設(shè)計(jì)巧妙，防逆流，防滲漏;容易觀察引流液的性狀并采集標(biāo)本;攜帶方便，不限制患者的活動(dòng)，更適合門診患者的治療;且在薄膜封閉創(chuàng)面后即可檢查密閉情況，避免漏氣發(fā)生;一次性使用，避免了患者間的交叉感染。

實(shí)踐中根據(jù)不同的創(chuàng)面靈活采取不同的形式使用該方法，使得其應(yīng)用更加廣泛。表淺創(chuàng)面使用較薄的海綿敷料和管腔較小的引流管，深大創(chuàng)面則使用較厚的海綿敷料和管腔較大引流管;黑期、黃期創(chuàng)面使用較大的負(fù)壓150～200 mm Hg，紅期、粉期創(chuàng)面使用較小的負(fù)壓100～120 mm Hg;將引流管置入海綿敷料內(nèi)的方法也可據(jù)平整創(chuàng)面選用“夾心法”即在海綿中心打隧道置入引流管;不平整創(chuàng)面及有“屋檐”的創(chuàng)面(即皮膚尚存而皮下已壞死的燒瓶狀創(chuàng)面)選用“纏繞法”即將條形海綿敷料疊瓦狀正手或反手螺旋纏繞引流管，盤旋置入并充分填充創(chuàng)面;薄膜封閉創(chuàng)面的技巧主要為“系膜法”密閉引流管和創(chuàng)面之間的間隙。

對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，使用封閉式負(fù)壓引流后可迅速控制感染，消除局部水腫，充分引流壞死組織和毒素，即時(shí)挽救患者生命。同時(shí)減少了抗生素的使用，降低醫(yī)療費(fèi)用。

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)要結(jié)合其他治療方法靈活應(yīng)用。對(duì)于慢性創(chuàng)面，因治療時(shí)間較長，單一療法往往使局部微生物產(chǎn)生耐受。間斷的使用聚維酮碘乳膏紗布換藥，改變局部微環(huán)境往往可起到很好效果。對(duì)于清潔創(chuàng)面，局部涂布表皮生長因子也可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

對(duì)于較大的創(chuàng)面，是否植皮是值得慎重考慮的。對(duì)于年紀(jì)較大，營養(yǎng)狀況較差的患者尤其重要。既要考慮移植皮片能否成活的問題，又要兼顧供皮區(qū)感染，新發(fā)慢性創(chuàng)面的風(fēng)險(xiǎn)。加之患者家屬的保守態(tài)度，往往無法采取植皮手術(shù)。對(duì)于此類患者，盡早清創(chuàng)，抓緊時(shí)間治療，爭取在瘢痕組織形成前使創(chuàng)面上皮化愈合。

以上所述即我們根據(jù)臨床需要，靈活選取容易獲得的材料，根據(jù)不同的創(chuàng)面因地制宜的使用封閉式負(fù)壓引流而創(chuàng)新出的實(shí)用封閉式負(fù)壓引流。通過大量的臨床實(shí)踐，逐步加深了我們對(duì)該技術(shù)的認(rèn)識(shí)，確實(shí)體會(huì)到了其在治療難愈性創(chuàng)面上的功效，加之用材方便價(jià)廉，操作技術(shù)稍加練習(xí)即可熟練掌握，是一套值得推廣的好方法。

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