致命大腸桿菌現(xiàn)形記

邵樂(lè)韻

黃瓜、番茄和生菜終于不用背黑鍋了。

經(jīng)過(guò)半個(gè)多月排查，6月10日，德國(guó)國(guó)家公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最終鎖定了造成近期腸出血性大腸桿菌（EHEC）疫情的元兇：下薩克森州于爾岑縣比嫩比特爾鎮(zhèn)一家有機(jī)農(nóng)場(chǎng)生產(chǎn)的豆芽。此時(shí)，距德國(guó)方面首次通報(bào)疫情，已過(guò)去21天。世衛(wèi)組織統(tǒng)計(jì)，截至11日，德國(guó)共有3147人感染EHEC，其中773人出現(xiàn)溶血性尿毒綜合征癥狀。除德國(guó)外，有15個(gè)國(guó)家的108人感染EHEC，他們都在近期造訪過(guò)德國(guó)。疫情已造成至少33人死亡。除1人外，死者均為德國(guó)人。

德國(guó)疾病控制中心（RKI）表示，近期新發(fā)病例數(shù)已經(jīng)相對(duì)減少，但“目前尚不能斷定減緩趨勢(shì)是否會(huì)延續(xù)”。醫(yī)護(hù)人員祈禱，疫情高峰期最好已過(guò)，因?yàn)榇罅坑咳氲幕颊咦屷t(yī)院和診所幾乎超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，而醫(yī)生還沒(méi)有找到藥到病除的治療方案。

豆芽作祟

疫情來(lái)勢(shì)洶洶，追根溯源，需要抽絲剝繭的耐心和爭(zhēng)分奪秒的效率。

5月19日，第一批EHEC病患送到漢堡-埃彭多夫大學(xué)醫(yī)學(xué)院后，追源行動(dòng)便開(kāi)始了。RKI派出的調(diào)查團(tuán)隊(duì)前往疫情重災(zāi)區(qū)探訪了多名病患，請(qǐng)他們回憶最近一周的食譜。

一開(kāi)始，他們發(fā)現(xiàn)病人近期食用蔬菜較多，曾去過(guò)餐廳就餐的患者多食用過(guò)蔬菜色拉。于是，色拉的主要成分——黃瓜、番茄和生菜——都上了RKI的名單。接連好幾個(gè)星期，德國(guó)人不敢吃這些蔬菜。

5月中下旬，德國(guó)蔬果行情愁云慘淡，番茄銷量驟減50%，生菜減少60%，連蘿卜、草莓的銷量也減少了1/3。漢堡某批發(fā)市場(chǎng)約150名蔬果商販每天主動(dòng)提供樣品做檢測(cè)，雖然最后證實(shí)他們的蔬果都安全可靠，但產(chǎn)品銷量仍然不足五成。每天有幾千箱蔬果最終被用作堆肥處理或送到沼氣廠。

5月26日，德國(guó)漢堡衛(wèi)生研究所宣布，病源是西班牙產(chǎn)的黃瓜；5天后，他們發(fā)現(xiàn)菌株與病人身上發(fā)現(xiàn)的樣本不同，所謂西班牙“毒黃瓜”是一起冤案。

另一方面，RKI的調(diào)查員從幾個(gè)群體性病例樣本中挖出了共同點(diǎn)：曾有一個(gè)30人的瑞典旅游團(tuán)下榻于下薩克森州呂內(nèi)堡地區(qū)一家高爾夫賓館，后來(lái)其中11人發(fā)病；在石荷州呂貝克市的一家餐館，17名顧客用餐后患病；另外，一些餐館和酒店也有食客或住客感染了EHEC。

RKI分析了這些患者的食譜，發(fā)現(xiàn)他們食用過(guò)的蔬菜色拉配菜中，豆芽的可疑性很大，112名受調(diào)查者里，生吃過(guò)豆芽的人患病幾率是未食用過(guò)豆芽者的8.6倍。而那些餐廳或酒店的豆芽恰恰都是同一家農(nóng)場(chǎng)供應(yīng)的——比嫩比特爾鎮(zhèn)的那家有機(jī)農(nóng)場(chǎng)。

調(diào)查結(jié)果新聞發(fā)布會(huì)上，德國(guó)下薩克森州農(nóng)業(yè)部長(zhǎng)格爾特·林德曼把這家農(nóng)場(chǎng)比作“網(wǎng)上的蜘蛛”。

但同樣是色拉里的配菜，為何一開(kāi)始豆芽倒沒(méi)有引起懷疑？RKI的解釋是，受訪者中只有28%的人記得自己食用過(guò)豆芽。由于腸出血性大腸桿菌的感染潛伏期大約在4—8天，等到出現(xiàn)發(fā)病癥狀甚至引發(fā)更嚴(yán)重后果時(shí)，患者的記憶難免出現(xiàn)盲區(qū)，記不清一周前吃了什么，使得排查工作缺乏導(dǎo)向型。

翻開(kāi)EHEC疫情史，芽苗菜確有過(guò)“前科”。1996年，日本大阪多所中小學(xué)供應(yīng)的午餐中蘿卜苗受到O157：H7型大腸桿菌污染，結(jié)果導(dǎo)致12680人患病，12人死亡；1997年，美國(guó)密歇根州和弗吉尼亞州先后暴發(fā)受污染苜蓿芽引起的大腸桿菌疫情；2003年，美國(guó)科羅拉多州和明尼蘇達(dá)州出現(xiàn)受污染豆芽引發(fā)的大腸桿菌疫情。

病毒如何入侵了德國(guó)的這家農(nóng)場(chǎng)，暫時(shí)還沒(méi)有明確定論。格爾特·林德曼只是說(shuō)，種子受污染，或農(nóng)場(chǎng)衛(wèi)生狀況不佳，可能是芽苗菜攜帶腸出血性大腸桿菌的原因。目前農(nóng)場(chǎng)已經(jīng)關(guān)閉，所有從那里發(fā)出的農(nóng)產(chǎn)品正被全力召回。

也有食品安全和微生物專家為豆芽鳴不平。美國(guó)食品安全倡導(dǎo)者比爾·馬勒說(shuō)，其實(shí)錯(cuò)不在豆芽，而在人們沒(méi)有意識(shí)到哪些食物應(yīng)該怎么吃，哪些食物構(gòu)成潛在風(fēng)險(xiǎn)。微生物學(xué)家史密斯建議公眾不必對(duì)富含營(yíng)養(yǎng)的芽苗菜敬而遠(yuǎn)之，“想吃就吃，但最好炒熟”。

“EHEC是條變色龍”

O157型大腸桿菌是EHEC感染暴發(fā)疫情中最常見(jiàn)的血清型。而最新在德國(guó)北部暴發(fā)的疫情中，菌株血清型是罕見(jiàn)的O104型。該細(xì)菌是兩種不同大腸桿菌基因結(jié)合的突變體，約80%的基因來(lái)自血清型為O104：H4的大腸桿菌，20%的基因來(lái)自另一種大腸桿菌。用德國(guó)漢堡-埃彭多夫大學(xué)醫(yī)學(xué)院細(xì)菌專家羅德的話說(shuō)，“這是常見(jiàn)腸出血性大腸桿菌的一個(gè)非常遠(yuǎn)的遠(yuǎn)親”。

漢堡-埃貝克醫(yī)院一名女性患者——女性患者在此次疫情患者總數(shù)中占了60%以上——描述了她的經(jīng)歷：先是腹瀉，整個(gè)人虛弱無(wú)力，不能進(jìn)食；當(dāng)她出現(xiàn)便血癥狀后，驚恐不已，入院后被診斷為EHEC感染；不久，她的病情發(fā)展為溶血性尿毒癥，進(jìn)入重癥室接受透析治療，才出現(xiàn)好轉(zhuǎn)跡象。

從來(lái)沒(méi)有EHEC菌株具有如此強(qiáng)的攻擊性。雖然死亡病例只是一小部分，大部分人能夠保命，但一些病人還是會(huì)留下后遺癥。漢堡-埃彭多夫大學(xué)醫(yī)學(xué)院腎臟病專家羅爾夫·史塔爾說(shuō)：“有些病人的腎功能將永久性喪失，接下來(lái)都要靠透析支撐?！?/p>

漢堡-埃貝克的那名女患者的腎臟情況漸好，可是新的問(wèn)題又出現(xiàn)了：她不能完全舉起右手；用勺子吃東西或者握筆寫(xiě)字也有困難。她不知道接下來(lái)還會(huì)發(fā)生什么。

神經(jīng)學(xué)專家丹尼爾·韋特莫說(shuō)，拿勺子這種看似很小很平常的動(dòng)作不容輕視。這名女病人的情緒波動(dòng)、性格變化也值得關(guān)注，因?yàn)檫@有可能是EHEC引發(fā)的更嚴(yán)重的神經(jīng)性并發(fā)癥?！耙婚_(kāi)始我們盯著的是腎臟問(wèn)題，不過(guò)將來(lái)EHEC可能會(huì)成為損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病原體?！表f特莫說(shuō)，三周前他估計(jì)重癥患者中15%—20%的人會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)性并發(fā)癥，現(xiàn)在他把可能性調(diào)高到了50%。

重癥病人中，有的不能用語(yǔ)言表達(dá)，健忘，還有的伴有嚴(yán)重癲癇或昏迷癥狀?！皬纳窠?jīng)學(xué)角度講，EHEC就像條變色龍?！表f特莫說(shuō)，這些并發(fā)癥都與EHEC有關(guān)，也會(huì)進(jìn)一步引發(fā)中風(fēng)、腦膜炎等。

但為什么會(huì)產(chǎn)生這樣的變化？是EHEC病原體一路入侵腦子了嗎？不，情況比這更復(fù)雜些。韋特莫解釋，此次疫情涉及的O104：H4型菌株會(huì)產(chǎn)生志賀毒素。毒素本身并不是造成神經(jīng)損傷的原因。人體免疫系統(tǒng)對(duì)志賀毒素的反應(yīng)是（包括腦里的）血管壁腫大，血管會(huì)漸漸堵塞。這時(shí)候，腦子部分缺血，就會(huì)出現(xiàn)損傷。同時(shí)，毒素透過(guò)血管入侵器官，人變得水腫，顱壓升高，就極易引發(fā)癲癇等癥狀。這種情況相當(dāng)危險(xiǎn)。

韋特莫說(shuō)，現(xiàn)在根據(jù)病人的神經(jīng)反應(yīng)就下結(jié)論為時(shí)過(guò)早，他也不想引發(fā)恐慌，但不能掉以輕心。

解藥，解藥，解藥

5月30日，德國(guó)北部各醫(yī)院接收了上千名受感染的病人，1/3以上的病人出現(xiàn)致命的溶血性尿毒綜合征。醫(yī)生們與時(shí)間賽跑，救護(hù)車在各城市間穿梭，由于病人透析需求加大，相關(guān)儀器和設(shè)備幾乎捉襟見(jiàn)肘。與此同時(shí)，診所取消了常規(guī)手術(shù)，把重點(diǎn)放在急救室，照顧腹瀉的病人。

由于O104：H4型菌株對(duì)抗生素抗藥性強(qiáng)，所以在新型疫苗研發(fā)出來(lái)前，醫(yī)生沒(méi)有特別對(duì)癥的藥物開(kāi)給病人。連日來(lái)，一些醫(yī)院主要嘗試的是美國(guó)醫(yī)藥公司Alexion生產(chǎn)一種叫做Eculizumab的藥物。

這一藥物本來(lái)被用于治療一種叫“陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿”的罕見(jiàn)免疫系統(tǒng)疾病。德國(guó)海德堡大學(xué)附屬兒科醫(yī)院腎臟科專家弗蘭茲?謝弗曾將它用于治療EHEC病癥。去年秋天，謝弗的一個(gè)病人、3歲小女孩蘇菲感染了大腸桿菌，情況惡化至出現(xiàn)癲癇癥狀，做血液透析也沒(méi)有好轉(zhuǎn)。最后，謝弗把希望寄托在Eculizumab上。

腎臟病研究學(xué)者都知道這種藥，但是該藥從沒(méi)有在大腸桿菌病例上得到過(guò)驗(yàn)證或認(rèn)可。謝弗卻驚訝地發(fā)現(xiàn)，蘇菲在用藥后24小時(shí)內(nèi)就明顯好轉(zhuǎn)，3天后已經(jīng)不需要透析，9天后小女孩就出院了。后來(lái)謝弗仍和這家人保持聯(lián)系，“蘇菲已經(jīng)和其他同齡孩子一樣讀學(xué)前班了”。

謝弗驚異于Eculizumab的療效，就此撰寫(xiě)論文并向國(guó)際權(quán)威醫(yī)學(xué)刊物《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》投稿。EHEC生成的志賀毒素可激活補(bǔ)體蛋白——正常情況下，補(bǔ)體在機(jī)體對(duì)感染產(chǎn)生的免疫反應(yīng)中起重要作用——但補(bǔ)體蛋白的過(guò)度激活會(huì)導(dǎo)致多種組織包括腎臟損傷，Eculizumab的作用就是抑制補(bǔ)體系統(tǒng)。

該雜志本來(lái)計(jì)劃配合法國(guó)巴黎和蒙特利爾兩名病孩的類似經(jīng)歷刊發(fā)這篇論文，誰(shuí)知道，緊接著德國(guó)大腸桿菌疫情就暴發(fā)了，于是雜志編輯決定5月25日在網(wǎng)上發(fā)表蘇菲的故事。

目前，德國(guó)的許多醫(yī)生在別無(wú)選擇的情況下都參照著這篇文章治療病人。雖然3個(gè)小孩子的個(gè)案不足以證明此藥物針對(duì)EHEC疫情有效，但幾乎所有醫(yī)院在搶救極危病例時(shí)還是使用它。6月3日，漢堡-埃彭多夫大學(xué)醫(yī)學(xué)院給49名病人用了Eculizumab，基爾的醫(yī)院有28例試驗(yàn)，漢諾瓦的醫(yī)院有20例。

所有同意接受該藥物治療的溶血性尿毒癥病人都得明白，這項(xiàng)醫(yī)學(xué)試驗(yàn)有風(fēng)險(xiǎn)。而且2007年面市的Eculizumab曾被福布斯列為目前世界上最昂貴的藥物之一，每個(gè)月的治療費(fèi)用達(dá)3.7萬(wàn)歐元。眼下，德國(guó)醫(yī)院所用的Eculizumab是Alexion公司免費(fèi)提供的。

漢堡-埃彭多夫大學(xué)醫(yī)學(xué)院的史塔爾醫(yī)生說(shuō)：“因?yàn)椴荒苄涫峙杂^看著病人死去，或遭受中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、腎衰竭的痛苦，我們只好給病人用這種藥。”有消息稱，漢諾威醫(yī)學(xué)院的研究小組已用Eculizumab治愈了8名患者，但醫(yī)生還不敢過(guò)于樂(lè)觀，因?yàn)閷?duì)于這種藥物在治療EHEC的了解還不充分。

德國(guó)社民黨衛(wèi)生專家勞特巴赫12日對(duì)當(dāng)?shù)孛襟w說(shuō)，據(jù)他了解，迄今德國(guó)腸出血性大腸桿菌感染患者中約有100人腎臟嚴(yán)重受損，需要接受腎臟移植或長(zhǎng)期接受透析治療，這可能造成用于移植的捐獻(xiàn)腎臟短缺。

詬病，反思

面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的疫情，德國(guó)政府部門(mén)廣受詬病。

就在德國(guó)方面遲遲不能確定病源的時(shí)候，歐洲其他國(guó)家提高了批評(píng)德國(guó)的聲音，認(rèn)為它應(yīng)對(duì)疫情的反應(yīng)太官僚，而且各地區(qū)、各級(jí)別部門(mén)缺乏協(xié)調(diào)，以至于延誤了追蹤病源的時(shí)間。

由于德國(guó)一度錯(cuò)報(bào)了病源，讓歐洲的農(nóng)民直呼傷不起，白白浪費(fèi)了多少無(wú)辜的蔬菜。比利時(shí)農(nóng)業(yè)部長(zhǎng)拉魯爾6月7日在盧森堡參與討論受影響歐洲農(nóng)民補(bǔ)貼方案時(shí)說(shuō)，她真搞不清楚到底德國(guó)方面誰(shuí)在為這件事情總負(fù)責(zé)。

歐盟健康與消費(fèi)者事務(wù)部專員約翰·達(dá)利警告德國(guó)不要倉(cāng)促發(fā)布不確定的污染源，在向公眾公開(kāi)信息之前，必須經(jīng)過(guò)科學(xué)驗(yàn)證，否則“會(huì)制造恐慌，給食品生產(chǎn)者帶來(lái)麻煩；必須仔細(xì)，不要妄下結(jié)論”。

達(dá)利在接受德國(guó)報(bào)紙《世界報(bào)》采訪時(shí)說(shuō)，歐盟希望德國(guó)“向歐洲其他國(guó)家甚至歐洲以外的地方尋求經(jīng)驗(yàn)和專家?guī)椭?，尤其是美?guó)和日本，這兩個(gè)國(guó)家均設(shè)有早期預(yù)警機(jī)制。

德國(guó)國(guó)家級(jí)衛(wèi)生部門(mén)是在疫情蔓延兩周后才得到通報(bào)的。美國(guó)疾病控制預(yù)防中心食源、細(xì)菌和霉菌疾病部門(mén)副主任羅伯特·托克西說(shuō)，面對(duì)類似情況，迅速的反應(yīng)極其重要。

為了提高對(duì)食源性疾病病源菌的快速檢測(cè)能力，預(yù)防大規(guī)模食物中毒的暴發(fā)，1996年，美國(guó)疾病控制預(yù)防中心建立了PulseNet網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室，將沙門(mén)菌、致病性大腸桿菌、李斯特菌等常見(jiàn)致病菌的基因圖譜和標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法放到PulseNet平臺(tái)，美國(guó)州立和市立的公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室只要加入該平臺(tái)，就可以隨時(shí)進(jìn)入PulseNet數(shù)據(jù)庫(kù)，將可疑菌的檢測(cè)結(jié)果與電子數(shù)據(jù)庫(kù)中致病菌基因圖譜進(jìn)行比對(duì)，及時(shí)快速地識(shí)別致病菌，以便進(jìn)一步展開(kāi)調(diào)查和控制。

對(duì)比之下，德國(guó)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)是在初期確認(rèn)EHEC情況后的第三個(gè)工作日，才向州政府部門(mén)報(bào)備感染、病源調(diào)查及死亡情況，州政府部門(mén)又花了一個(gè)禮拜時(shí)間才通知了RKI。柏林微生物及流行病研究所的專家魏勒質(zhì)疑：為什么不直接通過(guò)電郵方式通報(bào)呢？德國(guó)《時(shí)代》周報(bào)評(píng)論，這種分級(jí)上報(bào)機(jī)制導(dǎo)致最終匯總的確診或疑似病例總數(shù)嚴(yán)重滯后。

一些德國(guó)法律制定者和健康專家也呼吁此次疫情過(guò)后，要對(duì)應(yīng)急系統(tǒng)進(jìn)行改革。托克西建議，不光是德國(guó)，歐洲其他國(guó)家都應(yīng)該建立類似美國(guó)這樣的系統(tǒng)。

另一個(gè)值得反思的是，在應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情過(guò)程時(shí)，從地方、市級(jí)、州級(jí)到聯(lián)邦政府，有太多的機(jī)構(gòu)、官員和專家介入，又缺乏疫情中央監(jiān)控機(jī)制，因此反而讓民眾無(wú)所適從。比如德國(guó)衛(wèi)生部長(zhǎng)丹尼爾·巴哈爾這邊廂在新聞發(fā)布會(huì)上稱番茄、黃瓜和生菜依舊是主要懷疑對(duì)象，那邊廂下薩克森州農(nóng)業(yè)部已宣稱豆芽是最新病源嫌疑。

《時(shí)代》周報(bào)指出，面對(duì)突發(fā)疫情，德國(guó)竟沒(méi)有某個(gè)全國(guó)性的機(jī)構(gòu)出面統(tǒng)一協(xié)調(diào)。各大醫(yī)院不得不自發(fā)組織網(wǎng)上交流平臺(tái)，分享治療經(jīng)驗(yàn)，協(xié)調(diào)病床、血漿供應(yīng)等。

其實(shí)德國(guó)曾經(jīng)有過(guò)一個(gè)統(tǒng)一的機(jī)構(gòu)：聯(lián)邦健康管理局。但是在一系列丑聞之后，1994年，這一機(jī)構(gòu)被廢除了。于是，該機(jī)構(gòu)的職責(zé)就被拆分，分別由德國(guó)疾病控制中心、德國(guó)聯(lián)邦風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究所及德國(guó)消費(fèi)者保護(hù)與食品安全局承擔(dān)，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，三個(gè)部門(mén)同時(shí)運(yùn)作。

德國(guó)柏林馬克斯·普朗克傳染病研究協(xié)會(huì)主任史蒂芬·考夫曼建議，今后政府可設(shè)立協(xié)調(diào)員，以后如果再發(fā)生類似情況，就能在不同部門(mén)之間作協(xié)調(diào)，提高合作效率。

德國(guó)《商報(bào)》也評(píng)論：光確定疫情源頭就完事兒了嗎？向公眾通報(bào)衛(wèi)生事件信息難免會(huì)有走鋼絲的感覺(jué)，沒(méi)有一個(gè)政府機(jī)構(gòu)能改變這個(gè)現(xiàn)實(shí)。但是或許我們可以創(chuàng)建架構(gòu)以及責(zé)任制，使得走在鋼絲上的每一步都穩(wěn)當(dāng)些。在這方面，這次德國(guó)實(shí)在是樹(shù)立了一個(gè)壞榜樣?！?/p>