埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者心理障礙及其處理對策研究

李淑敏，郭 濤，薛 強(qiáng)，郝應(yīng)祿，劉中梅，楊 軍，韓明華，趙 玲，華寶桐

（1.昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，云南 昆明 650032；2.玉溪市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科，云南 玉溪 653100）

心臟性猝死（Sudden cardiac death，SCD）是威脅人類生存的殺手，致命性室性心律失常是SCD的主要原因，防治SCD最為有效的方法是快速及時(shí)的電除顫。現(xiàn)在埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）已經(jīng)成為治療威脅生命的室性心律失常的金標(biāo)準(zhǔn)。然而高達(dá)87%多的患者在植入ICD后由于對設(shè)備的依賴心理和對設(shè)備放電的恐懼心理等多種因素影響將經(jīng)歷焦慮、抑郁、憤怒、適應(yīng)障礙、回避行為、恐怖癥等多種多樣病情程度輕重不一的心理障礙，其中以前兩者最為常見[1,2]。目前國內(nèi)研究均集中于ICD療效及機(jī)械技術(shù)等相關(guān)并發(fā)癥的研究，對ICD植入后患者的心理障礙尚未引起足夠重視。本研究選取1998年5月～2009年5月在我院初次行ICD/心室再同步心臟復(fù)律除顫器（CRT-D）植入術(shù)并能完成隨訪的患者138例，通過回顧性調(diào)查分析了解ICD患者心理障礙的類型和發(fā)病率、病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制、綜合治療的效果。總結(jié)如下。

資料和方法

一、研究對象 選擇1998年5月～2009年5月在昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院初次行ICD/CRT-D植入手術(shù)并能完成定期隨訪的患者138例，其中男性108例，女性30例；年齡19～84（平均65.7±26.8）歲，所有患者人口學(xué)特征及臨床特征見表1。并以昆明醫(yī)學(xué)院部分在校研究生130例為正常對照組。

二、方法 1.所有患者手術(shù)前后均采用中國生活事件量表（LES），適應(yīng)不良自評量表，防御方式問卷（DSQ），癥狀自評量表（SCL-90），社會(huì)支持評定量表（SSRS），ICD與回避行為問卷，漢密爾頓抑郁量表（HRSD），漢密爾頓焦慮量表（HAMA），病情嚴(yán)重程度（SI）和療效總評（GI）予以心理狀態(tài)評估。

2.正常對照組采用相同量表進(jìn)行心理狀態(tài)評估，并與ICD患者進(jìn)行對比分析。

3.對存在心理障礙的患者，予以綜合治療即“拼盤治療”并在治療前后進(jìn)行心理狀態(tài)評估量表對比,治療后1周、2周、4周、6周和10周再次進(jìn)行心理狀態(tài)評估（綜合治療主要包括：基礎(chǔ)心臟疾病治療，ICD功能動(dòng)態(tài)優(yōu)化，ICD相關(guān)健康教育，心理咨詢，心理治療）。

4.隨訪：采用門診復(fù)查、住院觀察、電話隨訪及上門隨訪等方式進(jìn)行；心理評估采用觀察法、問卷法及半結(jié)構(gòu)式晤談法進(jìn)行。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組之間計(jì)量資料差異的判斷以配對t檢驗(yàn)與秩和檢驗(yàn)進(jìn)行檢測，多組之間以方差分析進(jìn)行判斷，定性定量分析隨訪中的觀察指標(biāo)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；病因分析采用多元逐步回歸分析進(jìn)行；以P＜0.05為差異有顯著性。

表1 138例患者人口學(xué)特征和臨床特征[n(%)]

結(jié) 果

一、患者心理障礙相關(guān)分析：130例正常對照組中2例存在心理障礙 （1.54%），而138例ICD/CRT-D患者完成834例次隨訪，58例存在心理障礙（42.03%），遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出正常人群，兩者相比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝63.16，P＜0.001），心理障礙類型見表2。其中以焦慮、驚恐發(fā)作、睡眠障礙、適應(yīng)不良、幻影放電和抑郁最為常見。

ICD患者與正常對照組心理評估量表得分比較和各個(gè)量表中因子得分分布見表3。ICD患者SCL-90，HAMA，HRSD和適應(yīng)不良判定量表得分與正常對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組人群的社會(huì)支持量表得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ICD患者各評定量表因子得分可以清晰顯示患者存在焦慮、抑郁及適應(yīng)不良時(shí)的主要表現(xiàn)。

表2 ICD患者心理障礙分布特征[n(%)]

表3 ICD患者與健康人群評定量表得分對比（分?jǐn)?shù)）

二、心理障礙病因分析：比較了ICD非心理障礙患者、ICD心理障礙患者與正常健康人群的心理防御機(jī)制，見表4。將患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、ICD治療狀況、社會(huì)支持狀況及心理防御機(jī)制對患者心理健康影響因素進(jìn)行回歸分析，得出了ICD患者心理障礙發(fā)病的預(yù)測因子。并將SCL-90，HAMA，HRSD與適應(yīng)不良自評量表各因子進(jìn)行回歸分析，得出對患者不同心理狀態(tài)影響較為強(qiáng)烈的預(yù)測因子。

經(jīng)檢驗(yàn)，3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=203.36，P＜0.001），3組人群的心理防御機(jī)制構(gòu)成不全相等。進(jìn)一步兩兩比較（調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.0167），除ICD非心理障礙患者與ICD心理障礙患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.12，P=0.127）之外，余ICD非心理障礙患者與正常健康人群（χ2=131.58，P＜0.001）、ICD心理障礙患者與正常健康人群（χ2=169.88，P＜0.001）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3組不同人群的心理防御機(jī)制得分，ICD患者與心理障礙患者防御機(jī)制無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩者與正常健康人群之間心理防御機(jī)制具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

本研究同時(shí)應(yīng)用回歸分析以SCL-90，HAMA，HRSD與適應(yīng)不良自評量表作為不同狀態(tài)下心理狀況的評分指標(biāo)，對影響量表得分的因素進(jìn)行預(yù)測。通過回歸方程逐步回歸，在SCL-90中，得出影響ICD患者SCL-90得分的預(yù)測因子依次為軀體化、焦慮和恐怖，三者與SCL-90均為正相關(guān)，說明上述3種癥狀對ICD患者基礎(chǔ)心理狀況影響較為強(qiáng)烈；在HRSD中，得出影響ICD患者HRSD得分的預(yù)測因子依次為焦慮/軀體化、絕望感、睡眠障礙、遲緩和認(rèn)知障礙，上述5個(gè)因子與HRSD均為正相關(guān)，說明上述五種癥狀對ICD患者抑郁心境狀態(tài)影響較為強(qiáng)烈；在HAMA中，得出影響ICD患者HAMA得分的影響因子為軀體性焦慮與精神性焦慮，兩者均與HAMA呈正相關(guān)，說明上述2種焦慮癥狀對ICD患者焦慮心境狀態(tài)影響程度基本相當(dāng)；在適應(yīng)不良自評量表中，得出影響ICD患者適應(yīng)不良自評量表得分的預(yù)測因子依次為行為問題和社交不良，兩者均與適應(yīng)不良自評量表得分呈正相關(guān)，說明行為問題與社交不良對于ICD患者的適應(yīng)困難影響較為強(qiáng)烈。

將患者的人口學(xué)特征、患者自身心理特質(zhì)、社會(huì)與家庭生活以及ICD植入后經(jīng)歷的4個(gè)方面對患者心理健康存在影響的因素納入回歸方程，得出ICD放電治療與心理防御機(jī)制為ICD患者心理障礙的預(yù)測因素，說明ICD放電與ICD患者心理障礙呈正相關(guān)，放電次數(shù)越多患者心理障礙程度越重；心理防御機(jī)制與ICD放電呈負(fù)相關(guān)，心理防御機(jī)制越成熟患者發(fā)生心理障礙幾率越小。

三、綜合治療的療效：隨訪中存在心理障礙的58例ICD患者，給予基礎(chǔ)心臟疾病和合理抗心律失常藥物治療，ICD功能動(dòng)態(tài)優(yōu)化減少放電，ICD相關(guān)健康教育，心理咨詢和心理治療等綜合治療即“拼盤治療”。在綜合治療中的每一療法對ICD患者心理障礙均具有一定的療效，但都存在不同程度的方法學(xué)缺陷，單獨(dú)應(yīng)用一種治療手段常不能獲得最佳療效，給予綜合治療，其治療前后不同時(shí)間采用SCL-90，HAMA，HRSD和適應(yīng)不良自評量表進(jìn)行心理狀況評估，并采用SI與GI進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評估，得分經(jīng)方差分析差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表5、6。說明綜合治療即“拼盤治療”對ICD患者的心理障礙具有較好的療效。

表4 ICD非心理障礙患者，ICD心理障礙患者與健康人群心理防御機(jī)制比較

表5 58例ICD心理障礙患者治療前后各量表得分比較（分?jǐn)?shù)）

表6 58例ICD心理障礙患者綜合治療療效比較（分?jǐn)?shù)）

討 論

自ICD應(yīng)用于臨床以來，許多觀察性臨床研究及回顧性研究明確顯示：ICD患者與正常人群相比較有著更高的諸如焦慮、憤怒等心理問題發(fā)病率已成為無可爭議的既得事實(shí)。研究數(shù)據(jù)表明達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的焦慮癥為24%～62%；達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥為16%～38%；5%～19.4%的患者出現(xiàn)一定程度的恐怖癥[3-5]。尤其在接受過ICD放電治療的患者中癥狀更為明顯和嚴(yán)重。本組138例患者存在心理障礙者占ICD患者總數(shù)的42.03%，與國外報(bào)道相比較為一中等發(fā)病率。

國外研究表明ICD植入后3～12個(gè)月內(nèi)，可能出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間長短不一、癥狀嚴(yán)重程度不一的多種多樣心理問題，但是心理障礙會(huì)隨時(shí)間消退，尤其是在植入后9個(gè)月后，如無放電等意外情況的出現(xiàn)，患者心理狀態(tài)可以恢復(fù)到正常水平[6,7]。

一、心理障礙病因?qū)W：焦慮是對放電的最常見的心理反應(yīng)，另有研究認(rèn)為虛弱、緊張及眩暈也是ICD放電的主要反應(yīng)[7]。Diane[7]研究認(rèn)為缺乏對放電時(shí)間的控制加劇了患者的焦慮、無助感、絕望感和無能感，基于這些結(jié)果得出了放電影響心理健康與心理適應(yīng)，主要是通過引起情緒和（或）心境障礙而誘發(fā)。ICD患者也可能由于對未來放電的恐懼出現(xiàn)嚴(yán)重焦慮和在經(jīng)歷放電后出現(xiàn)抑郁。但是近些年絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ICD放電的頻繁程度與心理障礙發(fā)生及嚴(yán)重程度密切相關(guān)，多次放電是心理障礙強(qiáng)力的獨(dú)立預(yù)測因素[4,8]。本研究認(rèn)為放電與心理防御方式對患者心理狀況影響最大，可以作為ICD患者心理障礙的預(yù)測因素；依據(jù)回歸方程認(rèn)為放電對ICD患者心理障礙為正性影響因素即放電與心理障礙發(fā)生存在正相關(guān)，放電次數(shù)越多心理障礙嚴(yán)重程度越重，鑒于放電對于心理障礙的重要性，預(yù)測與減少放電就成為ICD患者心理障礙預(yù)防與治療的關(guān)鍵所在；心理防御機(jī)制為負(fù)性影響因素即成熟的心理防御機(jī)制有助于預(yù)防和（或）緩解心理障礙而不成熟防御機(jī)制可以導(dǎo)致心理障礙的發(fā)生。本研究說明軀體化、焦慮和恐怖對ICD患者基礎(chǔ)心理狀況影響較大；焦慮/軀體化、絕望感、睡眠障礙、遲緩和認(rèn)知障礙對于ICD抑郁患者影響程度較大；軀體性焦慮與精神性焦慮對ICD焦慮患者的影響大致相同；行為問題和社交不良對ICD患者的適應(yīng)不良影響較為強(qiáng)烈。

二、心理障礙發(fā)病機(jī)制：由于心理學(xué)理論自身存在的缺陷，事實(shí)上沒有一種理論可以完美解釋ICD患者心理障礙產(chǎn)生的機(jī)制。因此ICD患者發(fā)生心理障礙的機(jī)制不能由單一機(jī)制所闡明，而是多種機(jī)制共同相互作用的結(jié)果，只是在一定條件下以某種機(jī)制為主而已。最新研究揭示焦慮等心理障礙癥狀不僅同ICD放電有關(guān)更與患者對于放電的災(zāi)難性認(rèn)知重建相關(guān)，應(yīng)用此研究結(jié)論可以得出經(jīng)歷放電可能不一定能夠預(yù)測心理障礙的發(fā)生與否及嚴(yán)重程度，但是它一定能促進(jìn)對放電的災(zāi)難性認(rèn)知和無助感，從而導(dǎo)致心理障礙[9]。這一研究結(jié)論就可以用以下3種發(fā)病機(jī)制共同解釋。

1.經(jīng)典條件反射理論 在這一理論模式中，Godemann[10]認(rèn)為放電最初是非條件刺激，而后可成為引起心理障礙的條件刺激?？梢越忉孖CD反復(fù)放電同先前存在的中性刺激相匹配導(dǎo)致了包括焦慮、恐懼等癥狀在內(nèi)的不同程度的心理障礙產(chǎn)生。

2.學(xué)習(xí)無助理論 在這種理論體系中，ICD放電作為刺激源起到促發(fā)作用，以心理防御方式為核心，心理障礙、認(rèn)知重建相互作用，形成惡性循環(huán)進(jìn)一步加重患者的心理問題?？梢越忉孖CD患者由于對設(shè)備放電的失控和放電引起的不適無法消退，而逐漸產(chǎn)生了對于目前與未來健康狀況的絕望感和抑郁心境。ICD患者不成熟的心理防御機(jī)制對患者此時(shí)的絕望感和心理障礙起到了強(qiáng)化作用。

3.認(rèn)知評價(jià)理論 應(yīng)用此理論模型，ICD放電作為疾病記分板，放電用于預(yù)測未來的健康狀況。高頻放電如ICD電風(fēng)暴，被認(rèn)為是患者迫在眉睫的巨大災(zāi)難，由此導(dǎo)致了高度焦慮與回避行為。可以解釋ICD患者如何通過把設(shè)備放電作為此時(shí)健康狀況的指示牌來尋求更高程度的認(rèn)知控制。

三、綜合治療：Sears[11]研究證實(shí)ICD植入的前三個(gè)月是心理障礙發(fā)生的高峰期。就目前現(xiàn)狀而言，心臟科醫(yī)生掌握如此多的治療技巧為ICD患者提供詳盡心理健康干預(yù)的現(xiàn)實(shí)可能性幾乎為零。通過回顧性研究，發(fā)現(xiàn)了ICD患者心理障礙的表現(xiàn)形式，采用的綜合治療是針對出現(xiàn)心理障礙后的ICD患者，即減輕或緩解癥狀（為心理障礙的二級預(yù)防）。本研究采用的綜合治療即“拼盤治療”對于ICD心理障礙患者療效顯著，并在治療的第2周開始顯現(xiàn)療效，隨著治療進(jìn)程，疾病嚴(yán)重程度逐步降低；療效差異隨時(shí)間進(jìn)展也有不同程度的縮小。

綜上所述，我們認(rèn)為：ICD患者心理障礙的發(fā)病率顯著高于健康人群，并且長期未受到應(yīng)有重視；ICD放電、心理防御方式為ICD患者心理障礙發(fā)病高危預(yù)測因素；經(jīng)典條件反射理論、學(xué)習(xí)無助理論、認(rèn)知評價(jià)理論可能為ICD患者心理障礙發(fā)病機(jī)制；綜合治療即“拼盤治療”對存在心理障礙的ICD患者能夠發(fā)揮上佳的治療效果，并在治療第2周開始發(fā)揮療效。故ICD患者的常規(guī)隨訪中應(yīng)定期進(jìn)行心理狀態(tài)評估和心理咨詢，及時(shí)對ICD患者的心理障礙發(fā)揮早發(fā)現(xiàn)、早治療的一、二級預(yù)防作用。

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