經(jīng)尿道等離子電切治療女性膀胱頸梗阻46例報(bào)告

方克偉，李澤惠，李志鵬，邱學(xué)德，李海丹，何 進(jìn)，萬偉鳴，徐鴻毅

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 泌腎外科，云南 昆明 650101）

女性膀胱頸梗阻（Female bladder neck obstruction,FBNO）又稱膀胱頸硬化癥，Marion病等。其病因、發(fā)病機(jī)制目前尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識，本病可發(fā)生于任何年齡，以老年者居多，年齡越大發(fā)病率越高，發(fā)病年齡多在30歲以上，且多發(fā)生于已婚生育過的婦女，在女性排尿異常疾病中占0.5%～4.6%[1,2]。女性膀胱頸梗阻是一種臨床綜合征，主要為排尿困難的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起尿潴留，甚至腎積水等?，F(xiàn)將我科2003年1月～2010年5月收治的46例患者行經(jīng)尿道等離子電切治療的效果報(bào)告如下。

對象與方法 本組46例，年齡31～81歲，平均59歲。病程8個(gè)月～16年，平均4.5年。38例（82.6%）臨床表現(xiàn)為經(jīng)久不愈排尿困難癥狀，主要有排尿等待、尿線細(xì)、排尿費(fèi)力、尿不盡、排尿中斷、排尿延緩、下腹脹痛或不適、需增加腹壓排尿、尿潴留等，其中6例合并1次或多次急性尿潴留；3例伴有慢性尿潴留，并有不同程度的雙腎積水，其中1例合并有膀胱結(jié)石。另外8例合并有排尿刺激癥狀，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多等；18例伴有下尿路感染。

診斷方法：詳細(xì)詢問病史和仔細(xì)的下腹部、泌尿生殖系統(tǒng)的體檢，46例均排外非原發(fā)性的膀胱頸梗阻所致的排尿障礙。46例均行B超檢查，2例有雙腎中度積水、雙側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張，1例雙腎重度積水同時(shí)有膀胱結(jié)石直徑約2.5cm；殘余尿(RUV)50～700ml，平均(140±85)ml。KUB+IVP 檢查顯示7例膀胱邊緣不光滑并有憩室形成，腎、輸尿管積水3例。尿常規(guī)提示W(wǎng)BC＞5個(gè)/HP者18例，中段尿培養(yǎng)有大腸桿菌生長者5例，表皮葡萄球菌生長者1例。血清尿素氮和肌酐升高者2例。全部病例均行膀胱鏡檢查，膀胱壁有不同程度小梁、小室形成，1例合并有結(jié)石約2.5cm。28例膀胱頸部5～7點(diǎn)明顯抬高，隆起如堤壩狀，18例頸口纖維化形成環(huán)形狹窄；9例伴有膀胱三角區(qū)及頸部黏膜濾泡樣增生。所有患者行尿動(dòng)力學(xué)檢查，最大尿流率(Qmax)為(8.6±2.3)ml/s；平均尿流率(AFR)為(5.9±2.5)ml/s，排尿時(shí)間(56.9±7.8)s，排尿曲線呈低平梗阻曲線；最大尿流率時(shí)逼尿肌壓 (Pdet)為 (66.2 ±5.8)cmH2O(1cm H2O=0.098kPa)，國際前列腺癥狀評分(IPSS評分)為(24.6±4.8)分。

治療方法：1例腎臟積水者，留置導(dǎo)尿管引流尿液1周；2例腎積水并功能不全者行膀胱穿刺造瘺引流尿液2周，待腎積水減輕或腎功能基本恢復(fù)正常，電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正后手術(shù)。合并下尿路感染者，先控制下尿路感染。

46例患者均于連續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道等離子膀胱頸電切除術(shù)。取膀胱截石位，1例合并膀胱結(jié)石者，先行經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石，完全粉碎，沖洗器沖出后，再行膀胱頸電切除術(shù)。用環(huán)狀電極經(jīng)尿道切割膀胱頸，切割功率160W，電凝功率80W。膀胱頸口縮小呈環(huán)狀縮窄者，用環(huán)狀電極切割膀胱頸3、9點(diǎn)，深達(dá)肌層，再切除3、9點(diǎn)之間6點(diǎn)方向的組織，直至看到攣縮的纖維環(huán)被切開，切除長度為1.0cm以內(nèi)，必要時(shí)電切膀胱頸部1周。膀胱頸后唇隆起、抬高呈堤壩樣改變的患者，從膀胱頸部6點(diǎn)開始，深至肌層（一般0.5～0.8cm），完整切除攣縮纖維環(huán)。以此作為標(biāo)志向兩側(cè)半環(huán)形切除至3、9點(diǎn)，長度約1.0cm。術(shù)畢，從后尿道觀察膀胱頸部開口與膀胱三角區(qū)基本在同一平面。9例伴三角區(qū)和頸部黏膜濾泡樣增生者，同時(shí)行局部電切除術(shù)。術(shù)后留置置20-22F導(dǎo)尿管5～7d。

統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)算數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。手術(shù)前后自身對比采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果 手術(shù)時(shí)間15～45min，平均30min。術(shù)中出血＜50ml，無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后5～7d拔除尿管，1例（2.2%）排尿無改善，其余患者（97.8%）排尿通暢。12例不同程度尿頻、尿急、尿痛，經(jīng)對癥治療3～4周緩解。術(shù)后病理示膀胱頸部組織均有不同程度的纖維組織和平滑肌增生，其中40例（87.5%）伴有淋巴細(xì)胞浸潤等慢性炎癥性改變。42例（91.3%）隨訪3～91個(gè)月，平均28個(gè)月，超聲和IVU檢查顯示2例腎積水和輸尿管擴(kuò)張消失，1例術(shù)前為重度腎積水者為中度腎積水，所有患者腎功能指標(biāo)恢復(fù)正常。41例（89.1%）術(shù)后1～3個(gè)月排尿恢復(fù)正常，隨訪期間未見梗阻復(fù)發(fā)。術(shù)后3月IPSS評分為（8.5±4.3）分，與術(shù)前 （24.6±4.8分）比較有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；最大尿流率Qmax，B超測殘余尿，排尿時(shí)間，Pdet Qmax（40.9±5.6）cmH2O等與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見附表）。排尿曲線正常。1例（2.3%）排尿無改善者，為慢性尿潴留并腎功能不全者，口服-受體阻滯劑及溴吡斯的明，9個(gè)月后排尿好轉(zhuǎn)，測Qmax 11.3ml/s，殘余尿100ml，又3月后，Qmax13.1ml/s，殘余尿60ml，給予拔除造瘺管，現(xiàn)隨訪中排尿穩(wěn)定。

附表 術(shù)后隨訪結(jié)果與術(shù)前比較

討 論 FBNO可發(fā)生于任何年齡，年齡越大，發(fā)病率越高。其病因及發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前缺乏統(tǒng)一認(rèn)識。周云曉[3]復(fù)習(xí)文獻(xiàn)認(rèn)為FBNO的發(fā)病機(jī)制有：⑴先天性：膀胱間葉組織發(fā)育障礙所致，其病變主要為括約肌的增生肥厚。⑵后天性：膀胱頸長期受慢性炎癥刺激，妨礙了逼尿肌收縮時(shí)頸部的開放機(jī)制；長期慢性炎癥致膀胱頸部粘膜下層及肌層的纖維彈性組織增生與攣縮；激素平衡失調(diào)致尿道周圍腺體增生，產(chǎn)生與男性前列腺增生相同的癥狀與后果。對于上述各發(fā)病原因及確切致病過程，尚有待進(jìn)一步的研究。本組46例患者病理結(jié)果顯示：膀胱頸部組織均有不同程度的纖維組織和平滑肌增生，87.5%的患者伴有慢性炎癥改變，這提示膀胱頸部長期慢性炎癥刺激可能是FBNO的主要原因。可能的病理過程是：長期慢性炎癥膀胱頸部，使該處黏膜充血肥厚、膀胱頸部平滑肌纖維增生，黏膜下層及肌層的纖維彈性組織增生與攣縮，從而形成FBNO。

對FBNO病理目前尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識。提出的學(xué)說很多,多以手術(shù)切除的組織病理檢查為依據(jù)。綜合文獻(xiàn)[3]，病理改變大致分為以下幾類：⑴平滑肌纖維增生肥大；⑵大量的平滑肌組織被彈性纖維組織代替（纖維組織增生）；⑶膀胱頸部尿道周圍腺體的增生；⑷膀胱頸部粘膜下炎性浸潤與水腫，并有較大比例的鱗狀上皮化生。另外，膀胱頸部和后尿道存在豐富的α受體，長期炎癥刺激在一定條件下影響逼尿肌和括約肌協(xié)調(diào)，加重膀胱頸梗阻[4]。本組46例患者的膀胱頸部組織均有纖維組織和平滑肌增生，只是二者的比例程度不同，而且40例（87.5%）患者同時(shí)可見慢性炎癥改變，未見到尿道周圍腺體的增生，提示FBNO的病理類型是復(fù)雜、多樣的，同一患者可能是多種病理改變、不同患者的病理改變不一樣，但以炎癥性改變?yōu)橹鳌?/p>

中年以上女性出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難是FBNO早期診斷的關(guān)鍵，醫(yī)師應(yīng)通過病史、臨床癥狀及體檢初步除外神經(jīng)源性膀胱及其它病變所致的排尿障礙。應(yīng)用B超測定殘余尿量及隨訪監(jiān)測。膀胱尿道鏡檢查是診斷本病的重要方法，一般表現(xiàn)為：膀胱內(nèi)小梁增生、?。┦倚纬伞螂最i部攣縮或纖維化、膀胱頸部后唇抬高、后尿道慢性炎癥改變等，同時(shí)明確有無結(jié)石、腫瘤等合并癥。本組患者全部有上述表現(xiàn)，9例有膀胱粘膜的改變，1例有結(jié)石。尿動(dòng)力學(xué)檢查是評價(jià)排尿狀況的重要客觀指標(biāo)，對本病具有重要的診斷價(jià)值，主要表現(xiàn)為梗阻性排尿：最大尿流率降低、最大尿流率時(shí)的逼尿肌壓升高、排尿時(shí)間延長等。尿動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)逼尿肌功能狀況，對決定手術(shù)與否有決定性的作用。本組43例（93.4%）最大尿流率＜12ml/s， 3 例 （6.4%）＜15ml/s； 排 尿 時(shí) 間（56.9±7.8）s，排尿曲線呈低平梗阻曲線；最大尿流率時(shí)逼尿肌壓(Pdet)為(66.2±5.8)cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，殘余尿全部＞50ml。這與其他研究結(jié)果[5,6]是一致的。國際前列腺癥狀評分（IPSS評分）為（24.6±4.8）分。本組結(jié)果提示詳細(xì)的病史詢問，嚴(yán)格的體檢，應(yīng)用膀胱尿道鏡檢、尿動(dòng)力學(xué)分析即可確診FBNO。

FBNO的主要后果是導(dǎo)致排尿受阻，進(jìn)而導(dǎo)致感染反復(fù)發(fā)作，加重纖維化，早期手術(shù)解除梗阻有利于防止膀胱逼尿肌和腎功能進(jìn)一步損害，本組1例手術(shù)后恢復(fù)較慢，與梗阻時(shí)間長、程度重有關(guān)。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，且易導(dǎo)致尿道攣縮及瘢痕形成等。近年來，隨著等離子電切鏡的應(yīng)用，經(jīng)尿道電切治療女性膀胱頸梗阻取得滿意效果，使適應(yīng)證擴(kuò)大、安全性提高，一些高齡、高危、合并癥多的患者也受益。

經(jīng)尿道等離子體電切術(shù)（PKRP）的雙極自體回路的設(shè)計(jì)使用生理鹽水沖洗，避免了水中毒的發(fā)生；工作溫度40℃～70℃，對組織灼傷較輕，創(chuàng)面凝固層為0.5～1.0mm，止血效果好，減少了尿道并發(fā)癥、繼發(fā)出血、術(shù)后感染等的發(fā)生。本組病例中無一發(fā)生TURS、尿失禁及尿瘺。本組治療體會如下：⑴切除長度勿超過1.0cm，以免術(shù)后尿失禁。應(yīng)向軍等[7]認(rèn)為電切時(shí)切除長度＜1.0cm，不會造成術(shù)后尿失禁。這與我們的基礎(chǔ)研究是一致的：女性的尿道橫紋肌復(fù)合體主要位于尿道中外1/3處，呈Ω形，接受來自盆叢的自主神經(jīng)、來自陰部神經(jīng)的軀體神經(jīng)支配，是女性重要的控尿機(jī)制[8-10]；⑵切除深度勿超過1.0cm。女性膀胱后壁與陰道壁解剖厚度為1.2～1.5cm左右，6點(diǎn)處切除厚度控制在1.0cm內(nèi)，切除增生纖維組織即可，其它部位保證纖維環(huán)的切斷，這是術(shù)后改善膀胱出口梗阻的關(guān)鍵。如果切除過深，可能會形成新的疤痕，導(dǎo)致膀胱頸梗阻的復(fù)發(fā)；⑶頸部狹窄者電切膀胱頸部1周，將纖維增生組織切除干凈，使頸部成漏斗狀,不要在膀胱頸部過多電凝，保證術(shù)后排尿通暢，防止復(fù)發(fā)；⑷對于伴有的其他病變一同進(jìn)行處理，如輸尿管間嵴肥厚，膀胱后尿道炎，后尿道息肉，腺性膀胱炎等。本組9例同時(shí)予以處理。這些伴隨病灶常與膀胱頸部梗阻之間存在相互因果關(guān)系，去除這些病灶對防止梗阻癥狀的復(fù)發(fā)有積極作用；⑸術(shù)后是否繼續(xù)應(yīng)用α-受體阻滯劑、溴吡斯的明等，視情況而定。本組1例術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用α-受體阻滯劑、溴吡斯的明，9個(gè)月后基本恢復(fù)正常排尿，停用藥物。

[1]NITTI VW,TULM,GITLINJ.Diagnosingbladder outlet obstruction in women[J].J Urol,1999,161:1535-1540.

[2]GROUTZA,BLAIVAS JG,CHAIKIN DC.Bladder outlet obstruction in women:definition and characteristics[J].Neurourol Urodyn,2000,19:213-220.

[3]周云曉，綜述，沈周俊，審校.女性膀胱出口梗阻的發(fā)病機(jī)理研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊，2004,24 （3）：318-321.

[4]CARR LK,WOBSTER GD.Bladder outlet obstruction in women[J].Urol Clin Am,1996,23(2):385-391.

[5]DEFREITAS GA,ZIMMERN PE,LEMACK GE,et al.Refining diagnosis of anatomic female bladder outlet obstruction:comparison of pressure flow study parameters in clinically obstructed women with those of normal controls[J].Urology，2004，64(4)：679-681.

[6]張文鵬.女性膀胱出口梗阻尿動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)探討[J].醫(yī)藥論壇雜志，2009，30（6）：57-60.

[7]應(yīng)向軍，湯志靈，白志強(qiáng)，等.經(jīng)尿道電切治療女性原發(fā)性膀胱頸梗阻（附38例報(bào)告）[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，21（9）：990，997.

[8]方克偉,蘇云杉,楊達(dá)寬，等.女性控尿機(jī)制的多層螺旋CT研究[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2008,28(4):433-436.

[9]方克偉，李紅松，蘇云杉，等.基于CT圖像的女性尿道三維成像[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2008,28（3）：299-301.

[10]方克偉，徐鴻毅，李澤惠，等.女性控尿機(jī)制解剖學(xué)機(jī)制的MRI研究[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2007,27（4）：443-447.