重型顱腦損傷的預(yù)后影響因素分析

葉立雙，卞立松，徐 軍，王志潮

(1北京市海淀醫(yī)院，北京100080;2寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)

急性重型顱腦損傷(TBI)，病情兇險(xiǎn)，是青壯年患者致死、致殘的重要原因之一［1］。由于病情進(jìn)展迅速，入院短時(shí)間內(nèi)可能僅有顱腦CT、簡單理化檢查結(jié)果，無法對病情進(jìn)行簡便而全面的評估，如果能用一個簡便、可靠、臨床操作性強(qiáng)的TBI患者預(yù)后模型進(jìn)行評估，指導(dǎo)治療，則對有效降低病死率及致殘率有積極意義。鑒此，于2011年1月我們收集了2004年1月～2010年12月在我院住院治療的236例重型TBI患者的臨床資料，分析其影響預(yù)后的相關(guān)因素，建立簡便、可靠、臨床操作性強(qiáng)的TBI患者預(yù)后模型。

1 資料分析

本組236例重型TBI患者中，男163例，女73例;年齡5個月～88歲;平均31.6歲;GCS均≤8分，昏迷時(shí)間均＞6 h。均行顱腦CT檢查，符合國內(nèi)顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。根據(jù)CT檢查，發(fā)生腦疝者151例(63.98%)，無腦疝者 85 例(36.02%)。將患者所有顱腦CT檢查資料進(jìn)行匯總，每例選1張顱腦CT片進(jìn)行環(huán)池測量。CT片選取標(biāo)準(zhǔn):外傷后7 d內(nèi)，腦池受壓最嚴(yán)重時(shí)的CT片;如已經(jīng)行開顱手術(shù)，則選取術(shù)前CT片。環(huán)池形態(tài)正常者22例(8.47%)，環(huán)池受壓116 例(49.15%)，環(huán)池部分消失84 例(35.59%)、完全消失14例(5.93%)。本組手術(shù)治療147例，余采用內(nèi)科保守治療。根據(jù)GOS分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)預(yù)后，Ⅰ級(死亡)81 例(34.32%)，Ⅱ級(植物生存)48 例(20.34%)，Ⅲ級(重殘，神志清楚，生活需要他人照料)29例(12.88%)，Ⅳ級(中殘，生活能自理)33例(13.68%);V級(良好，能完全獨(dú)立生活、學(xué)習(xí))45例(19.07%)。Ⅰ～Ⅱ級者為預(yù)后不良，共 129例(54.66%);Ⅲ ～V級者為預(yù)后良好，共 107例(45.34%)。

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。對觀察指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

重型TBI患者預(yù)后影響因素為腦疝、CT環(huán)池形態(tài)、GCS、患者年齡(P均 ＜0.05)。詳見表1。成年患者，年齡越大，預(yù)后越差;未成年患者，年齡越小，預(yù)后越差(P均＜0.05)。手術(shù)患者預(yù)后差(與手術(shù)患者多伴有腦疝形成有關(guān))。

表1 重型TBI預(yù)后影響因素

以重型TBI預(yù)后相關(guān)的5個因子為自變量(X)，以預(yù)后情況為因變量(Y)，進(jìn)行多元逐步Logistic回歸分析，最后進(jìn)入方程的自變量有腦疝、CT環(huán)池形態(tài)、患者年齡、GCS。最優(yōu)預(yù)后模型方程In(P/1－P)=1.232×腦疝 +1.176×環(huán)池形態(tài) +1.154×年齡 －1.064×GCS+0.012(其中 P 表示預(yù)后不良的概率，1－P表示預(yù)后良好的概率)。根據(jù)比值比(OR值)，本組重型TBI患者預(yù)后影響因素依次為腦疝、CT環(huán)池形態(tài)、患者年齡、GCS(詳見表2)，排列順序越前者與預(yù)后的相關(guān)性越顯著。預(yù)后良好預(yù)測準(zhǔn)確率為83.1%，預(yù)后不良預(yù)測準(zhǔn)確率為78.2%

表2 重型TBI患者預(yù)后影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

顱腦損傷傷情復(fù)雜，病情多較重，進(jìn)展較快，入院短時(shí)間內(nèi)僅可能有顱腦CT和簡單資料及理化檢查，無法對病情進(jìn)行簡便而全面的評估，這對救治重型TBI患者非常不利，因此建立一個簡便、可靠、臨床操作性強(qiáng)的TBI患者預(yù)后模型很有必要。目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為重型TBI患者預(yù)后與其腦疝、CT環(huán)池形態(tài)、年齡、GCS及手術(shù)方式等有關(guān)。本研究中，以腦疝、CT環(huán)池形態(tài)、年齡、GCS及手術(shù)方式(5個因子)為自變量，以預(yù)后情況為因變量，進(jìn)行多元逐步Logistic回歸分析，根據(jù)P值將治療方式(P＞0.05)剔除出方程，腦疝、CT環(huán)池形態(tài)、GCS、患者年齡被保留(P均＜0.05)，得到最優(yōu)模型。剔除治療方式這一影響因素，因?yàn)殡m然治療方式在預(yù)后良好與預(yù)后不良患者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Logistic回歸提示治療方式并不能成為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮這與手術(shù)治療的患者多伴有腦疝形成有關(guān)，對實(shí)際臨床指導(dǎo)意義不大。

本組病例研究中，64.9%的腦疝患者預(yù)后不良，其OR值為1.921，表明該因素為影響患者預(yù)后的最關(guān)鍵獨(dú)立危險(xiǎn)因子。與預(yù)后密切相關(guān)的還有CT環(huán)池形態(tài)，環(huán)池受壓、環(huán)池部分消失及完全消失者均較環(huán)池正常者的預(yù)后差(P均＜0.05)，證明環(huán)池形態(tài)的改變與患者預(yù)后密切相關(guān)。而環(huán)池形態(tài)改變是中腦受壓的重要征象，是腦干損傷的可靠依據(jù)［3］。原發(fā)性腦干損傷時(shí)，由于腦干腫脹可使環(huán)池受壓或閉塞;繼發(fā)性腦干損傷主要表現(xiàn)為環(huán)池的受壓、閉塞或正常腦干受壓、變形、移位。國外資料表明［4］，環(huán)池閉塞者，尤其是環(huán)池壓閉顯著者，GCS明顯降低，說明腦干有原發(fā)或繼發(fā)性損害，易形成腦疝，預(yù)后差，死亡幾率高。還有研究表明［5］環(huán)池受壓程度與重型TBI患者預(yù)后呈正相關(guān)，環(huán)池受壓程度是重型TBI患者傷后6個月內(nèi)死亡的最強(qiáng)預(yù)測指標(biāo)。因此我們認(rèn)為，根據(jù)頭顱CT圖像所顯示的環(huán)池形態(tài)，可以反映病情的變化趨勢及治療效果，且簡單、直觀。臨床工作中應(yīng)充分重視重型TBI患者CT環(huán)池形態(tài)的改變，及時(shí)、盡早做出適當(dāng)?shù)奶幚恚A(yù)防環(huán)池受壓及腦疝的發(fā)生。

復(fù)習(xí)以往文獻(xiàn)［6～8］，患者年齡及 GCS均為影響TBI一點(diǎn)。成年TBI患者，年齡越大，預(yù)后越差;未成年患者，年齡越小，預(yù)后越差(P均＜0.05)。GCS值越低，預(yù)后越差。通過對以上指標(biāo)進(jìn)行多元逐步Logistic回歸分析，得到最優(yōu)預(yù)后模型方程In(P/1－P)=1.232×腦疝 +1.176×環(huán)池形態(tài) +1.154×年齡 －1.064×GCS+0.012。重型 TBI患者預(yù)后影響因素按照其影響力大小依次為腦疝、CT環(huán)池形態(tài)、GCS、患者年齡。將本組患者的腦疝、CT環(huán)池形態(tài)、GCS、患者年齡數(shù)據(jù)一一輸入本方程得到的預(yù)后與患者實(shí)際預(yù)后進(jìn)行對比，預(yù)后良好預(yù)測準(zhǔn)確率為83.1%，預(yù)后不良預(yù)測準(zhǔn)確率為78.2%，總預(yù)測準(zhǔn)確率為82.2%。我們認(rèn)為，本模型中的幾項(xiàng)觀測指標(biāo)，均為入院初期即可經(jīng)簡單的查體獲得，可以很快得到其相應(yīng)數(shù)值，且具有較好的預(yù)測準(zhǔn)確率，可以在一定程度上預(yù)測重型TBI患者預(yù)后。對于重型TBI患者應(yīng)針對上述影響因素，及時(shí)采取科學(xué)的防治手段，以降低其病死率和致殘率，改善患者預(yù)后。

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