全麻及硬膜外麻醉對(duì)骨科大手術(shù)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

劉沁爽，李淮安，梁淑娟，孫海軍

(秦皇島市第一醫(yī)院，河北秦皇島066000)

老年人手術(shù)麻醉后數(shù)天內(nèi)發(fā)生意識(shí)、認(rèn)知、定向、思維、記憶以及睡眠等方面紊亂統(tǒng)稱(chēng)為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)，是一種可逆的、具有波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征［1］。2009年3月～2011年1月，我們以擇期行骨科大手術(shù)的180例老年(≥65歲)患者為對(duì)象，觀察不同麻醉方法對(duì)骨科大手術(shù)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 180例擇期行骨科大手術(shù)患者中，男107例、女73例，年齡65～82歲。其中行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)68例、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)25例、髖部周?chē)钦凼中g(shù)87例。ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。隨機(jī)分為全麻組和硬膜外組，各90例。除外簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)評(píng)分＜24分者;有嚴(yán)重視力或聽(tīng)力障礙、文盲以及在語(yǔ)言上無(wú)法與醫(yī)師有效交流者;患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心理疾病以及服用相關(guān)藥物者。

1.2 麻醉方法 全麻組采用快速誘導(dǎo)氣管插管全麻，以異氟醚加瑞芬太尼靜吸復(fù)合維持麻醉、維庫(kù)溴銨維持肌松;硬膜外組采用硬膜外阻滯麻醉，將患者感覺(jué)平面控制在T10以下，術(shù)中不用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。兩組患者術(shù)后均采用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3 POCD檢測(cè)方法 均于術(shù)前1 d及術(shù)后1、4 d，用盲法對(duì)兩組患者采用MMSE量表(評(píng)分)行認(rèn)知能力檢測(cè)。術(shù)后MMSE評(píng)分較術(shù)前降低≥2分者判定為POCD［2］。記錄兩組術(shù)中低血壓發(fā)生情況、阿托品用量、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量和輸液量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析(以術(shù)后第1天是否發(fā)生POCD作為應(yīng)變量，以麻醉方式、術(shù)前是否合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、慢阻肺以及術(shù)中是否出現(xiàn)低血壓、阿托品用量作為自變量)用Logistic回歸分析法。α=0.05。

2 結(jié)果

全麻組中有18例、硬膜外組中10例(共28例)未完成MMSE評(píng)分測(cè)試。全麻組(72例)術(shù)后第1天MMSE評(píng)分為(25.82±3.02)分、第 4天為(26.25 ±2.57)分，硬膜外組(80 例)分別為(26.15±2.47)，(26.33 ±2.26)分;均低于術(shù)前的(26.84±1.74)分(術(shù)后第1 天、P 均 ＜0.05，術(shù)后第4 天、P均＞0.05)。全麻組術(shù)后第1天發(fā)生POCD者25例、第4天14例，硬膜外組分別為18、12例(P均＞0.05)。

全麻組、硬膜外組術(shù)中阿托品用量分別為(0.24 ±0.25)、(0.23 ±0.25)mg，發(fā)生低血壓各 15例(P 均 ＞0.05)。

Logistic回歸分析顯示麻醉方式對(duì)POCD的發(fā)生無(wú)影響，詳見(jiàn)表1。

3 討論

POCD因其與老年癡呆關(guān)系密切，引起人們的重視。有認(rèn)知功能障礙的老年人每年發(fā)展為癡呆的比例高達(dá)10%～15%，而認(rèn)知功能正常的老年人每年發(fā)展為癡呆的僅為1% ～2%［3］。有研究發(fā)現(xiàn)［4］，股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)的老年患者中POCD的發(fā)生率可高達(dá)44%。老年患者在全麻后的認(rèn)知功能變化只發(fā)生在術(shù)后第1天［5］。也有觀點(diǎn)認(rèn)為老年人的POCD發(fā)生于術(shù)后第2天并持續(xù)至術(shù)后第7天，其中以術(shù)后第4、5天表現(xiàn)最為嚴(yán)重［6］。因此，我們選取了術(shù)后第1、4天作為術(shù)后POCD發(fā)生的觀察時(shí)間。因骨科大手術(shù)老年患者手術(shù)前后肢體疼痛或長(zhǎng)期臥床，很難完成長(zhǎng)時(shí)間復(fù)雜測(cè)試。而MMSE量表簡(jiǎn)便易行，一次測(cè)試僅需5～10 min，絕大多數(shù)老年患者均能承受。國(guó)內(nèi)學(xué)者經(jīng)大規(guī)模測(cè)試發(fā)現(xiàn)［7］，用MMSE量表可信度好，與韋氏記憶量表的平行效度也良好;MMSE評(píng)分與癡呆患者CT的腦萎縮程度呈正相關(guān)，適用于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)。因此，本研究中我們選用MMSE評(píng)分進(jìn)行POCD測(cè)定。

表1 POCD影響因素分析

一直以來(lái)不同麻醉方法與POCD的關(guān)系存在很大爭(zhēng)議。曾有一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)［8］，硬膜外麻醉與全身麻醉對(duì)老年手術(shù)患者術(shù)后POCD發(fā)生的影響近似。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全麻組術(shù)后第1、4天POCD的發(fā)生率要高于硬膜外組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與全麻藥物術(shù)后殘留及對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定的影響有關(guān)，但這種影響在POCD的發(fā)生中并不是主要因素。本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)，在控制POCD的危險(xiǎn)因素后，麻醉方式并不是POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為［9，10］，相對(duì)于麻醉方面的因素，手術(shù)和手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎性反應(yīng)在POCD的發(fā)生中起到更為重要的作用。

總之，在全身麻醉和硬膜外麻醉下，骨科大手術(shù)老年患者術(shù)后早期均可發(fā)生POCD，但這兩種麻醉導(dǎo)致的POCD發(fā)生率近似。

［1］Saravay SM，Kaplowitz M，Kurek J，et al.How do delirium and dementia increase length of stay of elderly general medical inpatients［J］.Psychosomatics，2004，45(3):235-242.

［2］Matta BF，Lam AM.The rate of blood withdrawal affects the accuracy of jugular venous bulb:oxygen saturation measurements［J］.Anesthesiology，1997，86(4):806-808.

［3］Petersen RC，Doody R，Kurz A，et al.Current concepts in mild cognitive impairment［J］.Arch Neurol，2001，58(12):1985-1992.

［4］Berggren D，Gustafson Y，Eriksson B，et al.Postoperative confusion after anesthesia in elderly patients with femoral neck fractures［J］.Anesth Analg，1987，66(6):497-504.

［5］陳曉光，王俊科，王淑月.地氟醚與七氟醚麻醉對(duì)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2002，22(4):211-213.

［6］Edwards H，Rose EA，Schorow M.Postoperative deterioration in psychomotor function［J］.JAMA，1981，245(13):1342-1343.

［7］張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)［M］.2版.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998:184-185.

［8］Williams-Russo P，Sharrock NE，Mattis S，et al.Cognitive effects after epidural vs general anesthesia in older adults［J］.JAMA，1995，274(1):44-50.

［9］Rasmussen LS.Postoperative cognitive dysfunction:incidence and prevention［J］.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2006，20(2):315-330.

［10］Canet J，Raeder J，Rasmussen LS，et al.Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2003，47(10):1204-1210.