臨床藥師干預(yù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的療效

郝金利，曹勁夫，唐麗英，秦長(zhǎng)月，李訓(xùn)光，張 旭

合理使用抗菌藥物是醫(yī)院臨床藥學(xué)工作的重要內(nèi)容之一。按照《遼寧省三級(jí)甲等醫(yī)院三種清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的干預(yù)研究項(xiàng)目方案》(以下簡(jiǎn)稱項(xiàng)目方案)的要求，我院制定了《三種清潔手術(shù)甲狀腺/乳腺/疝圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)實(shí)施細(xì)則》。經(jīng)過(guò)1年的干預(yù)實(shí)施，取得了一定的效果，但仍存在一些不足。筆者對(duì)2008年3月(干預(yù)前)、2008年9月、2009年3月和2009年6月我院三種清潔手術(shù)圍手術(shù)期出院病例(101份)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，旨在為臨床合理用藥提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 三種清潔手術(shù)即甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)，共統(tǒng)計(jì)分析病例101份。年齡最小1.8歲，最大73歲，平均年齡44.69歲;手術(shù)持續(xù)時(shí)間最短0.25 h，最長(zhǎng)3 h，平均1.35 h;患者住院天數(shù)最短2 d，最長(zhǎng)23 d，平均7.64 d;有藥物過(guò)敏史12例;有高危因素者26例，占25.74%。術(shù)后感染率為0，切口愈合有5例乙類(lèi)、96例甲類(lèi)。

1.2 干預(yù)方法 按照《項(xiàng)目方案》的要求，統(tǒng)計(jì)分析了三種清潔手術(shù)101例(術(shù)前已存在感染者除外)，其中男32例，女69例，甲狀腺36例，乳腺38例，疝27例。按照設(shè)定的項(xiàng)目逐一填寫(xiě)《遼寧省三級(jí)甲等醫(yī)院甲狀腺/乳腺/疝手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查表》，內(nèi)容包括:患者的基本情況、病歷號(hào)、診斷、抗菌藥物過(guò)敏史、高危因素、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、用藥時(shí)間、用藥情況、費(fèi)用、用藥前后實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)愈合、預(yù)防結(jié)果等。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，列出了干預(yù)前后預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用率、給藥時(shí)間、單獨(dú)用藥及品種、聯(lián)合用藥及品種使用情況等內(nèi)容，依據(jù)《指導(dǎo)原則》中預(yù)防性應(yīng)用原則及相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我院干預(yù)實(shí)施細(xì)則的標(biāo)準(zhǔn)，指出干預(yù)后取得的效果以及仍存在的不盡合理的情況，并提出建議，以促進(jìn)改善。

按照《項(xiàng)目方案》的要求，我院制定了《三種清潔手術(shù)甲狀腺/乳腺/疝圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)實(shí)施細(xì)則》，通過(guò)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)以及院內(nèi)簡(jiǎn)報(bào)向臨床分發(fā)，認(rèn)真執(zhí)行學(xué)習(xí)。臨床藥師對(duì)我院普外科和胸外科兩大科室進(jìn)行針對(duì)性地宣教學(xué)習(xí)，對(duì)2008年3月病例圍手術(shù)期不合理使用抗菌藥物的具體表現(xiàn)進(jìn)行分析，提出相應(yīng)措施，并從以下幾個(gè)方面進(jìn)行干預(yù):①首次預(yù)防性用藥時(shí)間;②抗菌藥物選擇、用量、途徑;③術(shù)中追加用藥與否;④術(shù)后用藥時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 給藥時(shí)機(jī)、方法、療程及應(yīng)用率 平均給藥時(shí)間:干預(yù)前4.98 d，干預(yù)后3.90 d。給藥方法均為靜脈滴注。抗菌藥物使用時(shí)機(jī)以術(shù)前＞2 h、術(shù)前0.5～2 h、手術(shù)中和手術(shù)后4個(gè)時(shí)間段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，各時(shí)期使用抗菌藥物例數(shù)和構(gòu)成比見(jiàn)表1，預(yù)防性使用抗菌藥物停藥時(shí)間見(jiàn)表2。

表1 圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)機(jī)

2.2 抗菌藥物應(yīng)用品種、單獨(dú)使用及聯(lián)合使用101例中，有100例使用了抗菌藥物，使用率為99.01%，使用抗菌藥物品種數(shù)共17種。其中干預(yù)前使用抗菌藥物品種數(shù)8類(lèi)12種，排在第一位的是青霉素，共11例，占用藥的23.40%;干預(yù)后使用抗菌藥物品種數(shù)7類(lèi)10種(頭孢唑林鈉與五水頭孢唑林鈉為一種)，排在第一位的是頭孢唑林鈉(包括五水頭孢唑林鈉)共 23例，占用藥的43.40%。單獨(dú)使用抗菌藥物干預(yù)前有33例，占用藥的70.21%;干預(yù)后52例，占用藥的98.11%。聯(lián)合使用抗菌藥物干預(yù)前有14例，占用藥的29.79%;干預(yù)后1例，占用藥的1.89%，均為二聯(lián)用藥，無(wú)三聯(lián)或三聯(lián)以上聯(lián)合用藥。抗菌藥物單獨(dú)使用、聯(lián)合使用情況見(jiàn)表3和表4。

表2 圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物停藥時(shí)間

表3 干預(yù)前后單獨(dú)用藥及品種應(yīng)用情況

表4 干預(yù)前后聯(lián)合用藥及品種應(yīng)用情況

3 討論

3.1 用藥指征掌握不明確 《指導(dǎo)原則》［1］中明確指出，清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物［2］，僅在手術(shù)污染機(jī)會(huì)增加、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入、高齡或免疫缺陷者才考慮預(yù)防用藥。本調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我院三種清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物占99.01%，盡管有一部分患者屬于異物植入或高齡及免疫缺陷(如癌癥患者)，但還可以看出我院抗菌藥物應(yīng)用率偏高，醫(yī)師掌握三種清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的指征尚不十分明確，干預(yù)前后基本無(wú)變化。

3.2 用藥時(shí)機(jī)及時(shí)間有了明顯改善 《指導(dǎo)原則》中明確指出，接受清潔手術(shù)者在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露的局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中侵入切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間＞3 h或失血量＞1 500 mL，可在手術(shù)中給予第二劑，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程中和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時(shí)間＜24 h，個(gè)別情況延至48 h。我院干預(yù)細(xì)則中規(guī)定，極個(gè)別情況可延至72 h。由于101例手術(shù)持續(xù)時(shí)間沒(méi)有超過(guò)3 h，因而手術(shù)中未追加是合理的，術(shù)后持續(xù)3 d內(nèi)停藥也符合要求。因此，干預(yù)后，給藥時(shí)機(jī)的選擇得到了很大改善，平均給藥時(shí)間也縮短。研究證實(shí)，規(guī)范化的短程用藥方案，在預(yù)防手術(shù)感染部位上與長(zhǎng)期用藥方案無(wú)顯著差異［3-4］，圍手術(shù)期大劑量應(yīng)用抗菌藥物并不能進(jìn)一步降低手術(shù)傷口感染率，反而有引起菌群失調(diào)、二重感染以及出現(xiàn)抗菌藥物不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性的可能［5-6］。因此，還應(yīng)加強(qiáng)上述前期預(yù)防性用藥的管理及限制。

3.3 抗菌藥物品種的選擇趨于合理 抗菌藥物品種的選擇應(yīng)視預(yù)防感染的不同目的而定，預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選擇抗菌藥物［7］，預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染則需依據(jù)手術(shù)術(shù)野污染或可能污染的細(xì)菌種類(lèi)選擇抗菌藥物，選擇的抗菌藥物應(yīng)為殺菌劑［8］，且有較高的組織滲透力及較好的價(jià)格和效益比，安全、不良反應(yīng)少，窄譜，針對(duì)性較強(qiáng)(如頭孢唑林鈉)，即可有效降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率。結(jié)果顯示，我院干預(yù)后應(yīng)用抗菌藥物以第一代頭孢唑林鈉為主，占干預(yù)后應(yīng)用抗菌藥物的43.40%，比干預(yù)前的6.25%有了明顯提升，用藥品種的選擇趨于合理。值得提出的是，我院預(yù)防用抗菌藥物還有喹諾酮類(lèi)藥物，對(duì)此應(yīng)該引起重視。

綜上所述，我院三種清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)后比干預(yù)前有了明顯的變化，在給藥時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間、給藥間隔、單獨(dú)用藥、藥物的選擇等方面均有不同程度的提高，對(duì)存在的問(wèn)題有待今后的醫(yī)療過(guò)程中進(jìn)一步完善。

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