229例眼外肌麻痹的病因分析

隋欣寧 王洪志 劉曉陽

(大連市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 遼寧 大連 116037)

眼外肌麻痹是一種以雙眼復(fù)視,眼位偏斜,眼球活動(dòng)受限為特征的臨床常見病,嚴(yán)重影響了患者的工作和生活,根據(jù)癥狀及眼部檢查來診斷眼部某條肌肉麻痹并不困難,但因其病因復(fù)雜,故臨床上極易誤診。故積極的尋找病因,對因治療,更顯得尤為重要,現(xiàn)將我院自1996年12月至2010年12月收治的229例眼外肌麻痹患者進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

229例均為住院病人,以眼外肌麻痹為主要表現(xiàn),其中男133例,女96例,年齡21～87歲,平均(46±21)歲,急性起病的132例,亞急性起病的66例,慢性起病的31例。受損的顱神經(jīng)以外展神經(jīng)居多,剩下依次為動(dòng)眼神經(jīng),滑車神經(jīng)少見,但復(fù)合神經(jīng)麻痹亦較常見,見表1。

1.2 檢查方法

本組229例患者均行腦CT檢查,其中158例行頭MRI檢查,148例行頭MRA檢查,影像檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)腫瘤10例,鼻咽部腫瘤6例,鼻竇部腫瘤8例,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤28例。頸動(dòng)脈海綿竇血管漏1例。

1.3 結(jié)果

病因分析本組229例中,導(dǎo)致眼外肌麻痹的病因中,在神經(jīng)源性損害中,糖尿病最為多見,90例。其次為腦血管病45例,另外顱內(nèi)動(dòng)脈瘤28例。腫瘤,腦膜癌病和顱內(nèi)炎癥亦不少見。

2 討論

眼外肌麻痹是由于支配眼外肌的神經(jīng)核、神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭或眼外肌本身病變所致,是臨床常見病,病因復(fù)雜,故積極尋找病因,恰當(dāng)有效的治療顯得尤為重要。在本文中,我們將討論后天性眼外肌麻痹,一般將其分為神經(jīng)源性、神經(jīng)肌肉接頭處病變、肌源性損害、組織源性、機(jī)械性損害等。

表1 伴眼外肌麻痹運(yùn)動(dòng)障礙性雙眼復(fù)視的病因分析(例)

(1)在神經(jīng)源性損害病因中,糖尿病最為多見,這與陳培正[1]等報(bào)導(dǎo)的100例后天性麻痹性斜視病因中,最常見病因?yàn)槟X血管病的結(jié)果不同,這可能與近年來人們的生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的變化有關(guān),糖尿病的發(fā)病率也逐年增高。它的發(fā)病機(jī)理是①糖尿病特有的微血管病變導(dǎo)致了神經(jīng)組織的缺血,缺氧以致變性;②糖尿病患者體內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇和果糖后,使細(xì)胞內(nèi)滲透壓增高,Schwann細(xì)胞水腫,引起脫髓鞘改變,也可引起神經(jīng)變性。糖尿病的發(fā)病往往與其病程及嚴(yán)重程度無關(guān),并且缺乏糖尿病的典型病史[2],常因復(fù)視伴頭痛癥狀就診于眼科。容易誤診,漏診。

(2)其次為腦血管病。顱內(nèi)腦血管疾患所致眼外肌麻痹的患者,年齡一般在50歲以上,硬化的動(dòng)脈走行彎曲,也可壓迫這些神經(jīng),致眼外肌麻痹?；蛘哓?zé)任病灶直接累及這3對顱神經(jīng),導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀。常見于后循環(huán)缺血,如腦干梗死,基底動(dòng)脈尖綜合癥等。但近年也呈年輕化趨勢,我們亦曾有一個(gè)33歲高血壓合并糖尿病患者,平素有煙酒嗜好,以復(fù)視為首發(fā)癥狀,經(jīng)頭MRI等檢查后,確診為基底動(dòng)脈尖綜合癥,經(jīng)積極治療后,痊愈。這亦提醒我們,腦血管病逐年呈年輕化趨勢,平素一定要重視腦血管病的二級預(yù)防。

(3)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤也是常見病因之一,因頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤壓迫在此穿行的動(dòng)眼神經(jīng),受損時(shí)表現(xiàn)為完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。 青中年以上病人,如遇以下情況,應(yīng)首先考慮有動(dòng)脈瘤的可能:偏頭痛反復(fù)發(fā)作伴有一側(cè)眼肌麻痹,突發(fā)的一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)或外展神經(jīng)麻痹,突發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血,反復(fù)大量鼻出血伴一側(cè)視力進(jìn)行性減退。動(dòng)脈瘤的部位不同其癥狀亦有別,確診有賴于DSA,CTA,MRA等輔助檢查手段。上述病例中有兩名患者發(fā)作性左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹,均于短期內(nèi)完全緩解,也沒有進(jìn)行仔細(xì)檢查。二次發(fā)病時(shí),行頭頸CTA或MRA檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。這亦提醒我們,遇到這樣的病人時(shí),不能疏忽大意,一定常規(guī)行CTA或MRA檢查檢查,必要時(shí)行DSA檢查,這樣才不致于延誤病人診治。故反復(fù)性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹應(yīng)注意下面幾種幾種情況:動(dòng)脈瘤,眼肌麻痹性偏頭痛,脊髓癆早期,糖尿病性眼肌麻痹,動(dòng)眼神經(jīng)的周期現(xiàn)象。

(4)腫瘤亦占有較大比例,這與我院為大連市腫瘤醫(yī)院,腫瘤病人較多亦有一定的相關(guān)性,腫瘤是眼外肌麻痹不可忽視的病因,可為原發(fā)的顱內(nèi)腫瘤,也可為轉(zhuǎn)移瘤和腦膜癌病,發(fā)病原因?yàn)槟[瘤直接侵犯顱神經(jīng),老年人還應(yīng)警剔腫瘤的遠(yuǎn)隔效應(yīng),應(yīng)全面篩查,對因治療。炎癥居神經(jīng)源性眼外肌麻痹的第2位,包括急性顱神經(jīng)炎和慢性非特異性炎癥。

(5)肌源性:甲狀腺病,眼外肌炎和慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹。故應(yīng)常規(guī)詢問甲亢病史,并行肌酶學(xué)檢查。

(6)重癥肌無力的眼外肌受累率為90%,患者常因上瞼下垂、復(fù)視等首發(fā)癥狀而就診于眼科,查體后發(fā)現(xiàn)眼球活動(dòng)受累,并且雙眼受累多于單眼,一般無瞳孔改變。具有晨輕暮重,新斯的明試驗(yàn)陽性等特點(diǎn)。

外展神經(jīng)是3對顱神經(jīng)中最多受損者,它是從橋腦背面外展神經(jīng)核發(fā)出后,在橋腦與延髓交界區(qū)穿出腦干,通過顳骨巖部尖端Dorello氏管入海綿竇,經(jīng)過眶上裂入眶內(nèi)支配外直肌,由于它在顱內(nèi)的行程長,直接在海綿竇內(nèi)穿過,而不象其它顱神經(jīng)僅從竇壁經(jīng)過,因此受損機(jī)會(huì)亦最多。故顱高壓,顱內(nèi)海綿竇血栓,血管瘤及腫瘤浸潤時(shí),受損機(jī)會(huì)最多。

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