“五輪驅(qū)動(dòng)”深度推進(jìn)新醫(yī)改

■ 策劃/本刊編輯部

執(zhí)行/李洪 秦筠

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是“五個(gè)齒輪”相互咬合聯(lián)動(dòng)的系統(tǒng)工程——這是衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺對(duì)醫(yī)改的形容。

公立醫(yī)院改革試點(diǎn)是今年攻堅(jiān)克難的主攻方向，將加強(qiáng)改革的頂層設(shè)計(jì)，在管理體質(zhì)、補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制等方面進(jìn)行綜合改革；新的招標(biāo)采購(gòu)辦法治理“藥價(jià)虛高”開(kāi)始起作用，藥品質(zhì)量也得到了保證，群眾得到了實(shí)惠——這是國(guó)家發(fā)改委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛指出的醫(yī)改工作重點(diǎn)。

2011年是中國(guó)新醫(yī)改轉(zhuǎn)換思路的起點(diǎn)，在今年1月衛(wèi)生部的例行新聞發(fā)布會(huì)上，衛(wèi)生部介紹2011年衛(wèi)生工作重點(diǎn)時(shí)稱，將選擇300個(gè)覆蓋縣域人口較多、基礎(chǔ)較好的縣醫(yī)院開(kāi)展綜合改革試點(diǎn)。這也是加快公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的內(nèi)容之一。目前中國(guó)共有6000多家縣級(jí)醫(yī)院，依據(jù)衛(wèi)生部的發(fā)展步驟，將先對(duì)2000多家縣級(jí)醫(yī)院實(shí)行重點(diǎn)扶持。業(yè)界人士評(píng)價(jià)稱，2011年是“沖刺”之年，醫(yī)改下沉的一年。

公立醫(yī)院改革試點(diǎn)五個(gè)方面進(jìn)展

經(jīng)過(guò)兩年的大力推動(dòng)，我國(guó)在基本醫(yī)療保障制度、基本藥物制度、基本醫(yī)療服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及公立醫(yī)院改革試點(diǎn)等五個(gè)方面均取得進(jìn)展。

目前，全國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)超過(guò)了12.6億人。一個(gè)以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、新農(nóng)合以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為主體，覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障體系初步形成。同時(shí)，城鄉(xiāng)醫(yī)保的保障水平進(jìn)一步提高。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年80元提高到120元。職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例普遍分別提高到75%、60%和60%。

全國(guó)已有60%左右的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施了基本藥物制度，安徽、江西等8省(區(qū)、市)率先在全省范圍內(nèi)推開(kāi)?；舅幬锪悴盥输N(xiāo)售后價(jià)格平均下降30%左右?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)出門(mén)診次均費(fèi)用下降、住院日均費(fèi)用下降、門(mén)診人次上升的“兩降一升”的良好勢(shì)頭，群眾基層就醫(yī)的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)明顯減輕。

兩年來(lái)，中央安排資金共支持了近1877個(gè)縣級(jí)醫(yī)院、5169個(gè)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2382個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和11250個(gè)邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室建設(shè)，基層就醫(yī)條件明顯改善。同時(shí)，以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃啟動(dòng)實(shí)施，為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招收5000名免費(fèi)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行定向培養(yǎng)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘了2萬(wàn)多名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，1.6萬(wàn)基層醫(yī)務(wù)人員參加了全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。

為提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，國(guó)家免費(fèi)向城鄉(xiāng)居民提供9類基本公共衛(wèi)生服務(wù)和7項(xiàng)重大公共衛(wèi)生服務(wù)：兩年共有56萬(wàn)貧困白內(nèi)障患者接受了復(fù)明手術(shù)，6000多萬(wàn)名兒童接種乙肝疫苗，8000多萬(wàn)老年人接受了健康檢查，4000多萬(wàn)慢性病人獲得免費(fèi)健康管理服務(wù)。

另外，16個(gè)國(guó)家重點(diǎn)聯(lián)系城市和各省(區(qū)、市)確定的試點(diǎn)單位啟動(dòng)了公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作。有關(guān)部門(mén)和地區(qū)積極推進(jìn)建立公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，不少地方全面推行便民惠民措施，改善群眾就醫(yī)環(huán)境。國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)了鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)辦醫(yī)的文件，為社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供政策保障。

17項(xiàng)任務(wù)、67項(xiàng)指標(biāo)年內(nèi)完成

今年，是完成深化醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)改革三年任務(wù)的“沖刺”之年。在“五輪驅(qū)動(dòng)”下，深化醫(yī)改各項(xiàng)任務(wù)也逐步進(jìn)入“深水區(qū)”。 2011年醫(yī)改重要任務(wù)如何在一些重要領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)取得突破。

國(guó)務(wù)院辦公廳近日印發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》提出了17項(xiàng)主要任務(wù)、67項(xiàng)具體工作指標(biāo)。今年的醫(yī)改重要任務(wù)包括進(jìn)一步提高保障水平，在所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度等。

根據(jù)《安排》，今年職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)率均提高到90%以上。各級(jí)政府對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)要從每人每年120元提高到200元。

今年將提高住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)70%左右，提高10個(gè)百分點(diǎn)；最高支付限額不低于5萬(wàn)元。另外，今年將擴(kuò)大門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施范圍，提高重大疾病保障水平。同時(shí)，進(jìn)一步推行醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。

今年要在所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，實(shí)行零差率銷(xiāo)售；建立規(guī)范基本藥物采購(gòu)機(jī)制，重新構(gòu)建基層藥品供應(yīng)保障體系，保障基層藥品安全有效、價(jià)格合理和供應(yīng)及時(shí)；大力推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，建立競(jìng)爭(zhēng)上崗、全員聘用、能上能下、能進(jìn)能出的用人機(jī)制；落實(shí)政府投入，建立長(zhǎng)效穩(wěn)定的多渠道補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)整基層服務(wù)收費(fèi)和醫(yī)保支付政策；全面落實(shí)績(jī)效工資，建立體現(xiàn)績(jī)效的分配激勵(lì)機(jī)制。支持各地從當(dāng)?shù)貙?shí)際出發(fā)制定對(duì)村醫(yī)的補(bǔ)助和扶持政策。

今年要全面完成既定的縣級(jí)醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)任務(wù)，啟動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，出臺(tái)全科醫(yī)生制度文件。通過(guò)對(duì)口支援、定向培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在職教育、社會(huì)招聘等多種途徑，力爭(zhēng)兩年內(nèi)實(shí)現(xiàn)每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都有合格的全科醫(yī)生。

今年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從15元提高到25元，進(jìn)一步擴(kuò)大兒童保健、老年人保健、孕產(chǎn)婦保健等項(xiàng)目的覆蓋人群和服務(wù)內(nèi)容，做好農(nóng)民工基本公共衛(wèi)生服務(wù)，等等。

今年還將加大公立醫(yī)院改革試點(diǎn)力度，將以試點(diǎn)城市為重點(diǎn)加大綜合改革力度，鼓勵(lì)大膽探索，力爭(zhēng)取得實(shí)質(zhì)性突破；積極推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，著力提高縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力，大力推廣便民惠民措施，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，落實(shí)鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)政策。

地方醫(yī)改新政惠民新舉盤(pán)點(diǎn)

4月起，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室組織開(kāi)展2011年第一季度集中督導(dǎo)調(diào)研工作。督導(dǎo)調(diào)研分為8個(gè)組，分別由國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部牽頭，相關(guān)部委領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)對(duì)醫(yī)改重點(diǎn)工作開(kāi)展集中分片督導(dǎo)調(diào)研。

今年是“十二五”的開(kāi)局年，各省區(qū)市依據(jù)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》，緊鑼密鼓制訂“地方版”醫(yī)改方案。北京、上海、安徽、江西醫(yī)改惠民新政有哪些，究竟會(huì)給百姓帶來(lái)哪些實(shí)實(shí)關(guān)在的好處，讓我們一起關(guān)注。

北京公立醫(yī)院改革 “六大費(fèi)”政府買(mǎi)單

隨著被稱為北京市“醫(yī)療國(guó)資委”的市醫(yī)管局正式掛牌，北京的公立醫(yī)院改革將觸及核心“利益”。為了改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，北京市決定將被業(yè)界俗稱“六大費(fèi)”的醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科、離退休人員經(jīng)費(fèi)、公共衛(wèi)生服務(wù)和政策性虧損等六項(xiàng)核心費(fèi)用，未來(lái)將全部由政府買(mǎi)單。北京公立醫(yī)院醫(yī)改政策提出政府買(mǎi)單的六項(xiàng)支出大約占到公立醫(yī)院日常支出的五成，其余部分為醫(yī)務(wù)人員的工資，如果此項(xiàng)政策能夠足額落實(shí)，將大大減輕公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)壓力，醫(yī)院一定會(huì)因此主動(dòng)降低藥價(jià)，逐步緩解群眾看病貴問(wèn)題。

上海醫(yī)改新方案致力緩解看病難看病貴

上海醫(yī)改亮點(diǎn)首先體現(xiàn)在，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)上限提高到28萬(wàn)元。擬將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到職工年平均工資、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)民人均純收入的6倍以上適度提高市民基本醫(yī)療保障水平，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金的最高支付限額從7萬(wàn)元提高到28萬(wàn)元，超過(guò)最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用再報(bào)銷(xiāo)80%，居民醫(yī)保和新農(nóng)合住院費(fèi)用平均報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到70%左右。

基本藥物平均降價(jià)30%。從今年6月1日起，本市政府辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備使用307種國(guó)家基本藥物和301種上海增補(bǔ)藥物，實(shí)施“零差率”銷(xiāo)售。同時(shí)，基本藥物都納入市級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)體系，進(jìn)一步降低價(jià)格。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡善聯(lián)教授說(shuō)，基本藥物支出在衛(wèi)生費(fèi)用中占比達(dá)到四分之一，價(jià)格下降將給患者帶來(lái)實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠。

其次，上海將按照“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”和“打基礎(chǔ)、管長(zhǎng)遠(yuǎn)、可持續(xù)”的工作要求，突出惠民為本，提出基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)保、基本醫(yī)療、基本藥物覆蓋全體居民，尤其是郊區(qū)農(nóng)民、外來(lái)從業(yè)人員、重病大病人員等困難群體將成為主要受益人群。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將以“家庭醫(yī)生制度”為核心，完善全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，進(jìn)一步引導(dǎo)基本醫(yī)療服務(wù)重心下沉至社區(qū)。同時(shí)，試行居民社區(qū)首診制度，規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)全科醫(yī)生。

據(jù)上海醫(yī)改的《近期重點(diǎn)實(shí)施方案(征求意見(jiàn)稿)》，上?；竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在國(guó)家九類21項(xiàng)基礎(chǔ)上增加為42項(xiàng)，2011年起按常住人口標(biāo)準(zhǔn)，各區(qū)縣人均社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)高于50元。到2012年，基本醫(yī)療保障制度覆蓋全市城鄉(xiāng)居民，參保(合)率達(dá)到90%以上。上海公共衛(wèi)生事業(yè)的一個(gè)突出特點(diǎn)是均等化。即只要在上海常住，不管是否有上海戶口，都與戶籍居民一樣享受相同水平的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。資源布局跟著人口變化“走”。

安徽省基本藥物制度改革惠民

安徽醫(yī)改基本藥物制度惠及老百姓，藥價(jià)的顯著下調(diào)，得益于安徽省在全國(guó)率先啟動(dòng)實(shí)施的國(guó)家基本藥物制度。安徽在32個(gè)縣試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，在全省108個(gè)縣（市、區(qū)）政府舉辦的1263個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、605個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全面實(shí)施綜合改革，經(jīng)過(guò)一年多的努力，安徽省實(shí)施基本藥物制度的階段性目標(biāo)初步實(shí)現(xiàn)。2010年9月1日起基本藥物和省補(bǔ)充藥品全部實(shí)行零差率銷(xiāo)售。現(xiàn)在，通過(guò)集中招標(biāo)采購(gòu)的288個(gè)品種、857個(gè)品規(guī)藥物的中標(biāo)價(jià)比國(guó)家指導(dǎo)價(jià)平均低52.8%?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)次均門(mén)診費(fèi)、次均住院費(fèi)平均下降20%以上，群眾用藥負(fù)擔(dān)明顯減輕。

江西“十劑良方”便民惠民

為有效緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題，江西省衛(wèi)生廳在深入推進(jìn)公立醫(yī)院改革中，在全省衛(wèi)生系統(tǒng)推行醫(yī)療服務(wù)便民、惠民10項(xiàng)措施，讓群眾切實(shí)感受到醫(yī)改帶來(lái)的變化和實(shí)惠。

1.三級(jí)醫(yī)院構(gòu)建統(tǒng)一預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái)

從今年6月起，江西省三級(jí)醫(yī)院全部實(shí)行預(yù)約服務(wù)，患者撥打電話或者登陸相關(guān)網(wǎng)站，根據(jù)醫(yī)院提供的就醫(yī)信息就可預(yù)約7天內(nèi)各醫(yī)院的專家號(hào)。這項(xiàng)預(yù)約服務(wù)逐步延伸到二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，方便群眾擇醫(yī)就診。

2.啟用門(mén)（急）診病歷“一本通”

從今年6月1日起，在江西省省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟用“江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)（急）診通用病歷”。病歷由省衛(wèi)生廳統(tǒng)一設(shè)計(jì)樣本，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照樣本自行印制，發(fā)售價(jià)格不得超過(guò)以往病歷價(jià)格，促進(jìn)醫(yī)療信息共享。

3.醫(yī)院門(mén)診設(shè)置“一站式”便民服務(wù)中心

江西省衛(wèi)生廳要求醫(yī)院要在門(mén)診設(shè)置“一站式”便民服務(wù)中心，為患者提供集導(dǎo)醫(yī)咨詢、信息查詢、速?。ㄠ]寄）化驗(yàn)單、投訴接待、寄存物品等為一體的服務(wù)，暢通醫(yī)療服務(wù)綠色通道。

4.建立健全第三方評(píng)價(jià)機(jī)制

建立患者體驗(yàn)與滿意度調(diào)查機(jī)制，在相同的時(shí)段由第三方組織問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查涉及患者對(duì)入院過(guò)程、住院期間一般服務(wù)、住院期間醫(yī)療服務(wù)、出院過(guò)程服務(wù)等環(huán)節(jié)體驗(yàn)的評(píng)價(jià)，形成開(kāi)放性的醫(yī)療服務(wù)公共評(píng)價(jià)平臺(tái)。

5.將宮頸癌、乳腺癌、尿毒癥等納入救治試點(diǎn)

加大重大疾病救治保障力度，在落實(shí)“光明·微笑”工程長(zhǎng)效機(jī)制的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)江西省城鄉(xiāng)兒童先天性心臟病、白血病免費(fèi)救治全覆蓋，并將宮頸癌、乳腺癌、終末期腎病（尿毒癥）等重大疾病納入救治試點(diǎn)范圍，提高醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，進(jìn)一步緩解城鄉(xiāng)居民重大疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

6.均次費(fèi)用上漲原則上低于收入增長(zhǎng)幅度

江西省衛(wèi)生廳要求，要明確醫(yī)藥費(fèi)用控制“硬指標(biāo)”，科學(xué)確定均次費(fèi)用增長(zhǎng)控制目標(biāo)，原則上醫(yī)藥費(fèi)用上漲應(yīng)低于當(dāng)?shù)鼐用裢荒甓瓤芍涫杖朐鲩L(zhǎng)幅度。

7.探索醫(yī)療費(fèi)用按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)改革

以降低醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)院管理水平為目標(biāo)，我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)要探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等多種支付方式，最大限度地維護(hù)病人的利益。

8.建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制

對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的，追回已支付的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并處以警告、行政罰款；對(duì)虛擬住院病人、套取醫(yī)保資金等弄虛作假、情節(jié)嚴(yán)重的，中止醫(yī)保結(jié)算或取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。

9.實(shí)行“量?jī)r(jià)掛鉤”藥品招標(biāo)政策

在國(guó)家基本藥物制度覆蓋全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，實(shí)行基本藥物帶量采購(gòu)政策。同時(shí)，選擇部分藥品用量大的醫(yī)院開(kāi)展非基本藥物帶量采購(gòu)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步擴(kuò)大范圍，進(jìn)一步降低藥品費(fèi)用，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

10.規(guī)范肺癌、肝癌等重大疾病診療行為

擴(kuò)大臨床路徑管理試點(diǎn)病種，嚴(yán)格按路徑實(shí)施診療，嚴(yán)查大處方，嚴(yán)控抗菌素。選擇常見(jiàn)的肺癌、肝癌、食管癌、乳腺癌、宮頸癌、胃癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、腎功能衰竭、小兒白血病和先天性心臟病等疾病負(fù)擔(dān)重、社會(huì)影響大的重大疾病，推行規(guī)范化診療指南，降低醫(yī)療費(fèi)用。