新型冠狀病毒肺炎防疫期間急性膽道感染診治體會

楊亞凡，葛長青，閆 軍，李全福，鐘永剛，張 雁，陳 瑒，許 旭，侯廣彬，于 清

1 保定市第二醫(yī)院，河北 保定 071051；2 清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院，北京 102218；3 保定市第五醫(yī)院，河北 保定 071027

新型冠狀病毒肺炎具有傳染力強(qiáng)、人群易感性高、潛伏期長和臨床表現(xiàn)多樣化等特點(diǎn)。最新研究[1]表明，新型冠狀病毒不僅可以通過飛沫、氣溶膠、接觸途徑傳播，還可以通過糞口途徑傳播，與消化道關(guān)系尤為密切。并且，胃腸、膀胱、心肺等多臟器可以發(fā)現(xiàn)其作用靶點(diǎn)[2]。

急性膽道感染是常見急腹癥之一，往往合并發(fā)熱、氣促等一系列臨床表現(xiàn)。如果不能得到及時(shí)有效地治療，可能會因?yàn)槟摱景Y導(dǎo)致病情迅速惡化而危及生命[3]。自2020年1月23日-2020年2月27日疫情期間，保定市第二醫(yī)院收治急性膽囊炎患者41例，其中25例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)，2例行彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)，其余14例行抗感染保守治療；收治急性膽管炎患者9例，其中行內(nèi)鏡下膽管支架置入術(shù)、腹腔鏡探查+T管引流術(shù)、PTGD引流術(shù)各1例，其余6例行抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等保守治療。以上患者炎癥都得以控制，無新冠病毒交叉感染。因此，參照相關(guān)現(xiàn)行的診療方案和指南[3-4]，結(jié)合本院實(shí)際情況，對急性膽道感染患者的門診分診、治療流程、操作分級和防控以及病區(qū)管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行如下總結(jié)。

1 門診的分診

?？崎T診醫(yī)師建議實(shí)施一級防護(hù)，即穿工作服、戴一次性使用帽子、戴一次性使用外科口罩、穿一次性使用隔離衣、戴一次性使用手套。實(shí)施門診換藥等操作時(shí)注意防止患者體液滴濺，可以佩戴護(hù)目鏡、防護(hù)面罩等。

所有患者在收住院前先常規(guī)詢問發(fā)病前14 d內(nèi)有否武漢及周邊地區(qū)或有病例報(bào)告社區(qū)的旅居史、上述地區(qū)發(fā)熱或呼吸道癥狀患者接觸史、確診患者接觸史，是否聚集性發(fā)病，是否有發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀，常規(guī)行體溫測量、胸部CT和血常規(guī)檢查。對于發(fā)熱患者去發(fā)熱門診進(jìn)一步篩查，對于疑似患者，由專門通道收住本院隔離病房。對于確診患者直接轉(zhuǎn)診至保定市人民醫(yī)院(診斷標(biāo)準(zhǔn)參考新型冠狀病毒肺炎診療方案試行第六版[1])。對于非疑似或確診病例收入普通病房。

2 診治流程

2.1 急性膽囊炎

2.1.1 普通病房患者診治流程 Ⅰ級膽囊炎一般情況良好者，給予抗感染、止痛、維持水電解質(zhì)平穩(wěn)等保守治療；Ⅰ級膽囊炎一般情況較差者，及Ⅱ和Ⅲ級膽囊炎患者，急診行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)或膽囊切除術(shù)[3-5]，圍手術(shù)期采取加速康復(fù)外科理念促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間。術(shù)前護(hù)理：對患者在常規(guī)健康宣教外說明加速康復(fù)外科護(hù)理理念，得到患者及其家屬理解與配合；術(shù)前4 h飲用 500 ml 10% 葡萄糖；不做腸道準(zhǔn)備；術(shù)中護(hù)理：3孔腹腔鏡手術(shù)，不放置引流管；術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素；做好保溫處理。術(shù)后護(hù)理：術(shù)后對患者疼痛情況進(jìn)行評估并適當(dāng)應(yīng)用止痛藥；患者術(shù)后1 d排氣或排便后可進(jìn)水、進(jìn)流食；術(shù)后早期盡量鼓勵下床活動。做好病房患者及家屬戴口罩、減少病房出入等防護(hù)宣教[6-7]。

2.1.2 隔離病房患者診治流程 Ⅰ 級膽囊炎患者盡量給予抗感染、止痛、維持水電解質(zhì)平穩(wěn)等保守治療；對 Ⅱ 級和 Ⅲ 級膽囊炎患者，給予抗感染、止痛等對癥治療的同時(shí)，優(yōu)先行膽汁引流術(shù)減輕炎癥，擇期行手術(shù)治療。對于無凝血障礙的患者，膽汁引流應(yīng)首選PTGD。若患者同時(shí)服用抗血小板和抗凝藥物，或患有嚴(yán)重的凝血疾病、血小板減少癥，則改用內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流(endoscopic transpapillary gallbladder drainage，ETGBD)[3-4]。并在膽汁引流操作過程中做好三級防護(hù)，盡量使用一次性醫(yī)療用品，做好醫(yī)療器械及環(huán)境的安全消毒。對于Ⅱ級和Ⅲ級膽囊炎患者，保守治療過程中，炎癥加重者，經(jīng)過咽拭子及新型冠狀病毒核酸篩查陰性，復(fù)查胸部CT和血常規(guī)較前無明顯變化者，考慮在三級防護(hù)下行急診手術(shù)[8]。

當(dāng)患者伴有嚴(yán)格手術(shù)禁忌時(shí)：對于 Ⅰ、Ⅱ 級急性膽囊炎患者，當(dāng)Charlson共病指數(shù)(CCI)≥ 6 和美國麻醉師學(xué)會身體狀況分類(ASA-PS)≥3 同時(shí)出現(xiàn)時(shí)；對于Ⅲ級患者，當(dāng)合并神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)不全或伴隨黃疸(TBil≥35.4 μmol/L)時(shí)；或患者CCI≥4和 ASA-PS≥3不能耐受手術(shù)者，禁止行手術(shù)治療[4]。

對于存在手術(shù)禁忌證患者，Ⅰ級急性膽囊炎患者暫行抗感染及對癥治療，Ⅱ級和Ⅲ級膽囊炎患者行PTGD或ETGBD。

2.2 急性膽管炎

2.2.1 普通病房患者診治流程 Ⅰ級急性膽管炎患者給予細(xì)菌培養(yǎng)病原學(xué)檢查及抗感染、防止休克、糾正水電解質(zhì)紊亂等對癥治療。對于Ⅰ級急性膽管炎24 h抗感染治療無效的患者，Ⅱ級急性膽管炎無凝血功能障礙者考慮行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy, EST)+內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)或膽總管切開減壓并T形管引流術(shù)，膽道引流同時(shí)解除病因。凝血功能較差者，可暫時(shí)行內(nèi)鏡膽道引流術(shù)。而Ⅲ級急性膽管炎患者，病情較重，應(yīng)在穩(wěn)定呼吸以及心血管功能的情況下盡早行內(nèi)鏡膽道引流術(shù)，包括ENBD及內(nèi)鏡下放置膽道支架引流術(shù)(endoscopic biliary stenting, EBS)，生命體征平穩(wěn)后再行EST或手術(shù)解除病因治療[3-4]。

圍手術(shù)期采取加速康復(fù)外科理念促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間。術(shù)前護(hù)理：術(shù)前4 h飲用500 ml 10% 葡萄糖；不做腸道準(zhǔn)備；術(shù)中護(hù)理：術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素；EST選擇局部麻醉方式；做好保溫處理。術(shù)后護(hù)理：術(shù)后對患者疼痛情況進(jìn)行評估并適當(dāng)應(yīng)用止痛藥；術(shù)后 1d 即對患者進(jìn)行膽管造影，第 2 天拔管；術(shù)后1d 無腹痛癥狀者可進(jìn)水進(jìn)食；術(shù)后早期盡量鼓勵下床活動；對于未發(fā)生典型膽道感染患者在術(shù)前0.5 h 應(yīng)用抗生素，在術(shù)后第2天停用抗生素；術(shù)后補(bǔ)液量不超過生理需求量2000 ml，滴速控制為250 ml/h；常規(guī)應(yīng)用生長抑素。并做好病房患者及家屬戴口罩、減少病房出入等防護(hù)宣教[7]。

2.2.2 隔離病房患者診治流程 急性膽管炎患者以輸液及膽道引流為主。其中，Ⅰ級急性膽管炎患者主張給予患者抗感染、防止休克等保守治療。對于Ⅰ級急性膽管炎24 h抗感染治療無效的患者，Ⅱ級急性膽管炎治療初始時(shí)考慮進(jìn)行膽道引流，而Ⅲ級急性膽管炎患者應(yīng)在穩(wěn)定呼吸以及心血管功能的情況下盡早行膽汁引流。

引流方式的選擇：膽總管結(jié)石導(dǎo)致急性膽管炎且無凝血功能障礙的患者首選EST，可結(jié)合使用ENBD降低術(shù)后并發(fā)癥。其他病因、伴凝血障礙或重度急性膽管炎患者可進(jìn)行內(nèi)鏡膽道引流，包括ENBD及EBS。對于上消化道梗阻，肝門、肝門以上部位結(jié)石、腫瘤或膽管狹窄引起的膽管梗阻而導(dǎo)致的急性膽管炎首選經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)[9]。

在膽汁引流操作過程中做好三級防護(hù)，盡量使用一次性醫(yī)療用品，做好醫(yī)療器械及環(huán)境的安全消毒，減少新型冠狀病毒傳播。對于急性膽管炎患者，治療過程中，炎癥加重者，經(jīng)咽拭子及新型冠狀病毒核酸篩查陰性，復(fù)查胸部CT及血常規(guī)較前無明顯變化者，考慮在三級防護(hù)下急診行膽囊造瘺或膽總管切開取石T管引流術(shù)(急性膽道感染診治流程詳見表1)。

表1 醫(yī)務(wù)人員的分級防護(hù)要求

3 操作分級及防控

3.1 操作分級 以上涉及的有創(chuàng)操作按暴露風(fēng)險(xiǎn)依次增大可大體分為三級。(1)低危操作：中心靜脈穿刺置管、胸腔或腹腔穿刺引流及經(jīng)皮肝穿膽道置管引流；(2)中危操作：經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影及ENBD相關(guān)操作；(3)高危操作：手術(shù)如腹腔鏡膽囊切除術(shù)或腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)、膽囊造瘺或膽總管切開取石T管引流術(shù)。

3.2 防護(hù)措施 針對操作級別，分別給予對應(yīng)的防護(hù)措施，嚴(yán)格按照措施執(zhí)行，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識[10]。醫(yī)務(wù)人員的分級防護(hù)要求詳見表1。

4 病區(qū)管理

4.1 病區(qū)人員管理 (1)健康教育:科室所有相關(guān)人員,包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)士助理、保潔員、患者及家屬，通過電視及微信公眾號等媒體形式給予新型冠狀病毒肺炎知識及防護(hù)措施宣教，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生及正確佩戴口罩重要性。出院患者發(fā)放居家觀察健康宣教表單，建議出院患者居家隔離14 d。(2)監(jiān)測體溫:每日為工作人員、陪床家屬監(jiān)測體溫，記錄外出情況，并做好登記。

4.2 病區(qū)環(huán)境管理 (1)人員流動：在條件允許的情況下盡量將患者隔床收治，嚴(yán)格控制收治患者人數(shù)。并且實(shí)行“一患一陪護(hù)”制度，減少病區(qū)非醫(yī)療人員流動。病區(qū)封閉管理，禁止除固定陪護(hù)人員外其他人員探視；病區(qū)門口設(shè)專人管理，出入人員嚴(yán)格登記。(2)病區(qū)消毒：病房每天上午、下午各通風(fēng)30 min,物表、地表用含氯消毒劑擦拭。

5 臨床實(shí)踐總結(jié)

自2020年1月23日-2020年2月27日疫情期間行EBS或PTGD患者，術(shù)后未出現(xiàn)膽道出血、膽漏、膽汁性腹膜炎、胰腺炎、氣胸、血胸、二次操縱、死亡、導(dǎo)管脫落、阻塞等并發(fā)癥。全部病例膽汁引流效果良好,肝功能改善明顯,為擇期手術(shù)創(chuàng)造了條件。手術(shù)患者恢復(fù)順利出院，未發(fā)生醫(yī)源性交叉感染。

上述1例急性膽管炎行手術(shù)治療患者來源于隔離病房，術(shù)者、麻醉師、器械及巡回護(hù)士在三級防護(hù)下(防護(hù)服、N95口罩、眼罩、面屏)急診行腹腔鏡探查+T管引流術(shù)，術(shù)中采用喉罩建立人工氣道，防止氣管插管造成的氣道分泌物噴濺；手術(shù)時(shí)間約50 min,術(shù)中出血量約20 ml,術(shù)后由特殊通道轉(zhuǎn)運(yùn)隔離病房，術(shù)后連續(xù)2次咽拭子核酸檢測陰性，排除新冠肺炎?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利。

預(yù)防新冠肺炎的同時(shí)，?？漆t(yī)生更加需要加強(qiáng)患者的全程管理，嚴(yán)格按照各項(xiàng)規(guī)定實(shí)施控感措施，降低醫(yī)患新型冠狀病毒感染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)保證治療的連續(xù)性，搭建有效的信息溝通渠道，完善院內(nèi)外的全程管理流程，與患者共同調(diào)整治療策略可最大程度降低疫情對治療造成的不良影響。

作者貢獻(xiàn)聲明：本文由李全福、葛長青、閆軍、楊亞凡負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，鐘永剛，許旭，侯廣彬，于清參與資料分析、收集數(shù)據(jù)，張雁，陳瑒負(fù)責(zé)擬定寫作思路，楊亞凡撰寫論文；李全福、閆軍指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。