溫中和胃法改善乳癌化療后遲發(fā)性惡心、嘔吐的臨床觀察

郭智濤 李雪真 路艷星

(廣東省第二中醫(yī)院乳腺科，廣東省廣州市恒福路 60號，510095)

近年來，乳腺癌的發(fā)病率呈不斷上升趨勢，并逐步成為危及女性健康的頭號殺手。無論是新發(fā)乳腺癌還是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，化療仍然是有效的治療手段。然而，因?yàn)榛煄淼膰?yán)重的惡心嘔吐，大大影響了患者的治療信心，并使得相當(dāng)一部分乳腺癌患者不能如期完成化療療程?；熀髳盒?、嘔吐按出現(xiàn)時間的不同分急性、遲發(fā)性和預(yù)期性 3類[1]。遲發(fā)性惡心、嘔吐，是指使用化療藥物 24h后出現(xiàn)的，其中 40%～50%發(fā)生于化療后 24～48h[2]。此類型持續(xù)時間較長，對患者的治療、營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量影響較大。我科以附子理中湯加味治療乳癌化療后遲發(fā)性惡心嘔吐者 50例，并對比西藥昂丹司瓊組 50例，取得了較好的療效，特報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 100例均為 2006-2009年在廣東省第二中醫(yī)院乳腺科住院的化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病理確診的初發(fā)乳腺癌患者;年齡小于 70歲;臨床分期在 II-III期且行乳腺癌根治術(shù)后(包括標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)、改良根治術(shù)、保乳根治術(shù));Karnofsky氏評分標(biāo)準(zhǔn)在 80分以上;愿意接受化療者。排除標(biāo)準(zhǔn):有胃腸道梗阻癥狀;化療前 24h出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀或使用止吐藥物;合并有心腦腎肝等重要臟器功能損害;胃神經(jīng)癥、癔病者。

1.2 化療方案 根據(jù)患者的臨床分期、病理分期、病理類型、免疫組化等結(jié)果，評估其危險(xiǎn)分層，結(jié)合年齡、心臟功能、基礎(chǔ)病等，分別選擇標(biāo)準(zhǔn)的 AC(吡柔比星50～60mg/s+環(huán)磷酰胺 0.6g/s)、CAF(吡柔比星50mg/s+環(huán)磷酰胺 0.6g/s+氟尿嘧啶 500mg/s)、TAC方案(吡柔比星 50mg/s+環(huán)磷酰胺 0.6g/s+艾素75mg/s)，所有的化療藥物在第 1天內(nèi)使用，每 21天重復(fù)療程。不同化療方案組內(nèi)采用隨機(jī)數(shù)字法將入選者隨機(jī)分為中藥組(治療組)、西藥組(對照組)。其中治療組入組 50例，對照組入組 50例。

2 治療方法

2.1 方法 入選的 100例患者在化療前 30min及化療后 30min均靜脈內(nèi)給予昂丹司瓊 4mg。治療組在化療后第 1天開始服用附桂理中湯 100mL，3次/日至化療后第 5天;對照組在化療后第 1天開始服用昂丹司瓊8mg，2次 /日至化療后第 5天。[附子理中湯藥物組成為熟附子 20g(先煎)，炙甘草 6g，黨參 30g，白術(shù)20g，干姜 10g，肉桂 20g，柿蒂 2包 (約 12g廣東一方制藥生產(chǎn))加入上方水煎服，日 1劑，復(fù)渣再煎，每次取煎取濃汁 150mL]。

安全性指標(biāo):每個化療周期前后均常規(guī)檢查血細(xì)胞分析、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖情況，必要時查心臟射血分?jǐn)?shù)。

2.2 療效觀察及判定 1)采用歐洲臨床腫瘤會議推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定惡心程度。0度:無惡心;I度:有惡心，不影響進(jìn)食及日常生活;II度:有惡心，影響進(jìn)食及日常生活;III度:惡心需臥床。嘔吐程度分 4度。0度 :無嘔吐;I度:嘔吐1 ～ 2次 /日 ;II度 :嘔吐3 ～ 5次 /日;III度:嘔吐超過 5次/日。治療成功:完全沒有嘔吐，沒有或僅出現(xiàn)輕度惡心而不影響正常生活或嘔吐2次 /日以下;治療部分成功:嘔吐少于 4次 /日;治療失敗:嘔吐在 4次 /日以上者。2)Karnofsky氏評分，治療前及化療后第 5天均評分 1次。3)體重:化療前及化療后第 5天各記錄 1次。4)副反應(yīng):包括有無頭暈、頭痛、乏力、便秘、腹部不適、肌張力異常、過敏反應(yīng)等及其發(fā)生的程度。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS V13.0軟件，計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用配對的 χ2檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1 治療組及對照組在化療后第 1天無論在年齡、體重、卡氏評分、惡心程度、嘔吐程度均相當(dāng)(見表 1)。2組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組化療后第 1天一般情況

3.2 治療至化療后第 5天，遲發(fā)性惡心嘔吐，治療組總有效率為 90%;對照組總有效率為 72%。2組比較有顯著性差異，P＜0.05(見表 2)。卡氏評分指數(shù)顯示，治療組治療后分值高于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05(見表 3)。體重指數(shù)，相比于對照組，治療組治療后體重下降不明顯，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05(見表4)。

表2 2組遲發(fā)性惡心嘔吐比較表

表3 2組卡氏評分比較(ˉx±s)

表4 2組體重比較(ˉx±s)

3.3 毒副反應(yīng) 對照組出現(xiàn)上腹部脹悶不適，便秘，頭痛，無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶升高，治療組無任何毒副反應(yīng)。2組均無錐體外系不良反應(yīng)。

4 討論

乳腺癌術(shù)后輔助化療標(biāo)準(zhǔn)方案中多包含有蒽環(huán)類或環(huán)磷酰胺，兩藥單獨(dú)使用分別屬于中致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物，但兩藥聯(lián)合使用可使致吐風(fēng)險(xiǎn)大大提高，根據(jù)美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)制定的致吐藥物運(yùn)用指南，應(yīng)當(dāng)視同高致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物。本研究所采用的化療方案中均有兩藥的聯(lián)合使用，故臨床發(fā)生急性嘔吐及遲發(fā)性嘔吐多見。昂丹司瓊通過高選擇性阻斷中樞化學(xué)感受誘發(fā)區(qū)及外周神經(jīng)末梢的 5-羥色胺 3(5-HT3)受體而發(fā)揮作用，且無其他致吐藥物的錐體外系反應(yīng)及過度鎮(zhèn)靜的副反應(yīng)。其對化療后出現(xiàn)的急性惡心嘔吐療效確切，但對遲發(fā)性惡心嘔吐則療效較弱，且難以糾正患者納差、口淡等臨床癥狀。遲發(fā)性嘔吐的發(fā)生機(jī)制具體尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與化療藥物刺激機(jī)體產(chǎn)生 5-HT3有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為可能與 P物質(zhì)介導(dǎo)的血腦屏障破壞、胃腸動力破壞及腎上腺激素分泌等多因素有關(guān)[3]，此外與心理因素及化療藥物直接損傷胃腸道黏膜上皮細(xì)胞使胃腸功能下降亦有很大關(guān)系。

我?？聘鶕?jù)近 4年來的臨床經(jīng)驗(yàn)體會，乳腺癌患者化療后主要出現(xiàn)脾胃虛寒的中醫(yī)癥候:食入即吐或朝食暮吐或嘔吐時作時止，胸脘痞悶，面色 白，倦怠無力，四肢不溫，納呆，口淡，口泛清涎，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱或沉遲等脾胃陽氣虛弱證候。中醫(yī)在辨證上認(rèn)為，嘔吐病位在胃，脾胃受損，和降功能失調(diào)，上逆作嘔。乳癌術(shù)后患者，多先天稟賦不足，加之手術(shù)損傷，致氣隨血脫，故術(shù)后早期已見氣血虛弱之象?；熕幬镒鳛殛幎局?，易耗傷人體陽氣，加之化療藥物毒邪直中脾胃，更損脾陽。陽虛不得溫煦脾胃，脾胃虛寒，則中焦運(yùn)化失常，氣機(jī)升降失職，水谷停滯，寒濕中阻，三焦格拒，升降不得而引發(fā)嘔吐。我科遵照辨證論治原則，選方附子理中丸加味，采用溫中和胃法治療化療后因脾胃陽虛而致的遲發(fā)性惡心嘔吐。附子理中丸出自《閻氏小兒方論》，功效為溫陽祛寒、益氣健脾，主治脾胃虛寒，脘腹疼痛，霍亂吐利轉(zhuǎn)筋等癥，寒淫所勝，平以辛熱。其中熟附子、干姜為大辛大熱之品，能溫中驅(qū)寒，輔助脾陽，干姜并能和胃止嘔;黨參能甘溫入脾，補(bǔ)中益氣，培補(bǔ)后天之本，氣旺則陽氣回復(fù);白術(shù)可燥濕健脾，健運(yùn)中焦;肉桂以補(bǔ)腎助陽;柿蒂顆粒沖入以降逆下氣;炙甘草能補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。用藥上，藥少力專;服藥方法上，采用少量頻服，避免加重胃腸道負(fù)擔(dān)。本治法可祛脾胃中焦之寒，陽氣復(fù)，中氣得補(bǔ)，健運(yùn)有權(quán)，中焦虛寒之證自除?，F(xiàn)代研究還發(fā)現(xiàn)附子理中丸能健脾、溫陽，可抑制胃腸平滑肌痙攣性收縮，其中附子的“溫陽”作用還與提高機(jī)體免疫功能有關(guān)[4]?？傊?，附子理中丸治療化療后遲發(fā)性惡心嘔吐，取得了良好的效果，與西藥昂丹司瓊口服對比，具有療效確切，治療費(fèi)用低廉，副反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[1]王梅子，許建衡.化療止吐藥物的研究進(jìn)展.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，21(2):123-124.

[2]Dranitsaris G，1eung P，Ciotti Reta1.A multinational study to measure the value that patients with Cancer place on improved emesis control following cisplatin chemotherapy.PharmaeoecolKgnic8，2001，19(9):955-967.

[3]鄒曉瑜.吳茱萸湯加味防治順鉑化療所致遲發(fā)性嘔吐的臨床觀察.瀕江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，33(6):806-807.

[4]鄧立春.附子理中丸防治含伊力替康方案化療相關(guān)性腹瀉 30例.陜西中醫(yī)，2009，30(9):1153-1154.