外科日間病部運(yùn)行對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響研究

郭 鶯 秦凈 施鵬 高鑫

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 上海 200032）

日間病房是獨(dú)立經(jīng)營(yíng)或設(shè)立在醫(yī)院內(nèi)部的一個(gè)獨(dú)立的或附屬于門急診部的一個(gè)科室，具備住院病房診療條件，由多方面專業(yè)人士組成，主要功能是為患者提供檢查、治療和康復(fù)服務(wù)。日間病房是一種以病人為中心，介于門急診與住院之間的診療模式，是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療模式的補(bǔ)充，也是生物——心理——社會(huì)新醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的具體體現(xiàn)，能滿足病人對(duì)快捷方便醫(yī)療服務(wù)的需求。

我院于2009年11月成立外科日間病部，本文擬對(duì)日間病部運(yùn)行前后的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以探討日間病部運(yùn)行模式對(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用、床位使用等指標(biāo)的影響。

一、研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

以2010年上半年開展日間病房的業(yè)務(wù)科室醫(yī)保出院病人和2009年同期該科室醫(yī)保出院病人為研究對(duì)象，并選取了常見的四種日間手術(shù)病種：吻合器痔環(huán)切術(shù)、胃鏡下胃病損電切術(shù)、腸鏡結(jié)直腸病損切除術(shù)和輸尿管導(dǎo)管置入取出術(shù)等。

2.管理模式

設(shè)置專門的日間手術(shù)病房和手術(shù)室，建立日間手術(shù)管理體系?！巴饪迫臻g病部”不屬于某個(gè)具體科室，供外科類科室共用，除普外科、泌尿外科、內(nèi)鏡中心暫有固定床位外，其他外科類科室使用該病區(qū)中的機(jī)動(dòng)床位。收治對(duì)象為可以在短時(shí)間內(nèi)完成診療過(guò)程、并在有創(chuàng)治療后第二日起可在門診隨訪治療的外科患者，各科室根據(jù)日間手術(shù)特點(diǎn)制定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。病人入院前應(yīng)診治明確，已完成各項(xiàng)輔助檢查，手術(shù)24小時(shí)后出院，病情特殊、住院超過(guò)三天的，必須轉(zhuǎn)出“外科日間病部”到相應(yīng)的專科病房。任命“外科日間病部”主任和護(hù)士長(zhǎng)共同管理病區(qū)事務(wù)，各?？漆t(yī)師組負(fù)責(zé)醫(yī)療業(yè)務(wù)安排及手術(shù)質(zhì)量管理，24小時(shí)值班，并實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對(duì)病人的收治——手術(shù)——隨訪全程“一條龍”負(fù)責(zé)。完善術(shù)前告知和術(shù)后隨訪制度，制作使用簡(jiǎn)化病歷。內(nèi)部管理系統(tǒng)根據(jù)各?？剖罩稳舜巍⑵骄≡禾鞌?shù)、手術(shù)比率、住院費(fèi)用等進(jìn)行考核。

3.研究方法

采用回顧性病例對(duì)照研究，以2010年前六個(gè)月開展日間病房的業(yè)務(wù)科室及日間病部常見的四種日間手術(shù)病種的醫(yī)保出院病人為研究組，以2009年前六個(gè)月相應(yīng)科室及相應(yīng)病種的醫(yī)保出院病人為對(duì)照組。分別對(duì)兩組的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，然后比較日間病部模式運(yùn)行前后，相關(guān)病種、科室以及全院的住院天數(shù)、住院費(fèi)用等各項(xiàng)指標(biāo)變化。

4.數(shù)據(jù)采集

在醫(yī)院信息數(shù)據(jù)庫(kù)中獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，并結(jié)合核查住院費(fèi)用明細(xì)及病史檔案回顧性調(diào)查的方法，獲得病人的住院費(fèi)用信息等資料。

5.統(tǒng)計(jì)方法

使用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS12.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。對(duì)呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；對(duì)呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較。

二、結(jié)果與分析

1.日間病部基本運(yùn)行情況

2010年前六個(gè)月外科日間病部共出院醫(yī)保病人950例，其中普外科371例、泌尿外科242例、內(nèi)鏡中心268例、骨科58例、胸外科3例、整形科7例、婦產(chǎn)科1例。單位床位手術(shù)例數(shù)21例，平均住院天數(shù)2.5天，住院人均費(fèi)用5175元，人均藥費(fèi)1491元，藥費(fèi)占住院費(fèi)用比例28.81%（見表1）。

2.日間病部住院病人基本特征分布

2010年前六個(gè)月外科日間病部950例醫(yī)保出院病人中，男性469例，占49.37%，女性481例，占50.63%。年齡最大93歲，最小21歲，平均年齡56歲，45歲及以下患者為223人，占23.47%，45～65歲患者為475人，占50.00%，65歲以上病人252人，占26.53%，患病年齡主要集中在中年組。

3.日間病部住院病人費(fèi)用構(gòu)成情況

日間手術(shù)患者的手術(shù)材料費(fèi)所占比例較高，為37.60%。其次是藥費(fèi)、治療費(fèi)，所占比例分別為28.80%和21.68%。而化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和診療費(fèi)所占比例較低，分別占5.75%、3.03%、1.91%、0.59%和0.48%，這與日間手術(shù)病人入院前已完成各項(xiàng)輔助檢查有關(guān)。

表1 2010年1～6月外科日間病部基本運(yùn)行情況

表2 各科室日間病部運(yùn)行前后醫(yī)保出院人數(shù)及單位床手術(shù)例數(shù)比較

表3 各科室日間病部運(yùn)行前后醫(yī)保病人平均住院天數(shù)及人均費(fèi)用比較

4.日間病部運(yùn)行模式對(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用等各項(xiàng)指標(biāo)的影響

4.1 日間病部運(yùn)行模式對(duì)醫(yī)院出院人數(shù)及單位床手術(shù)例數(shù)的影響

通過(guò)各科室出院人數(shù)及單位床手術(shù)例數(shù)在日間病部運(yùn)行前后的比較（見表2），可以看到相關(guān)科室的月出院人數(shù)及單位床手術(shù)例數(shù)均有不同程度的上升。同時(shí)，所有手術(shù)科室合計(jì)及全院合計(jì)的月出院人數(shù)及單位床手術(shù)例數(shù)也有所上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.2 日間病部運(yùn)行模式對(duì)醫(yī)院平均住院天數(shù)及醫(yī)保人均費(fèi)用的影響

通過(guò)各科室平均住院天數(shù)及醫(yī)保人均費(fèi)用在日間病部運(yùn)行前后的比較（見表3），可見相關(guān)科室的平均住院天數(shù)和醫(yī)保人均費(fèi)用均有不同程度的下降。同時(shí)，所有手術(shù)科室合計(jì)及全院合計(jì)的平均住院天數(shù)及醫(yī)保人均費(fèi)也有所下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.日間病部運(yùn)行模式對(duì)病種醫(yī)療費(fèi)用等各項(xiàng)指標(biāo)的影響

5.1 日間病部運(yùn)行模式對(duì)病種出院人數(shù)及平均住院天數(shù)的影響

通過(guò)日間病部較常見的四種手術(shù)病種的出院人數(shù)及平均住院天數(shù)在日間病部運(yùn)行前后的比較（表4），可見各病種的月出院人數(shù)有所上升，平均住院天數(shù)有所下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.2 日間病部運(yùn)行模式對(duì)病種醫(yī)保費(fèi)用的影響

由表5可見，日間病部運(yùn)行后，各病種的醫(yī)保人均費(fèi)及人均藥費(fèi)均有所下降，差異均有顯著性。

三、討論與建議

從我院日間病部運(yùn)行前后的相關(guān)數(shù)據(jù)分析來(lái)看，其在減少患者住院費(fèi)用、方便患者就診和緩解“看病難，看病貴”的醫(yī)患矛盾等方面收到了積極的效果，是醫(yī)院深化改革、提高管理效率的一種有效手段，它符合醫(yī)患雙方的利益和醫(yī)院科學(xué)發(fā)展觀的要求，具備廣闊的發(fā)展前景和良好的發(fā)展勢(shì)頭 。

表4 各病種日間病部運(yùn)行前后醫(yī)保病人出院人數(shù)及平均住院天數(shù)比較

表5 各病種日間病部運(yùn)行前后醫(yī)療費(fèi)用比較

在研究中，從單位床位手術(shù)例數(shù)指標(biāo)來(lái)看，每床手術(shù)例數(shù)高，說(shuō)明床位的利用率高，而部分科室的單位床位手術(shù)例數(shù)較高，部分科室的單位床位手術(shù)例數(shù)很低，提示應(yīng)調(diào)整日間病部床位配置，尤其是骨科需要適當(dāng)增加床位減少壓力，而部分科室需要減少床位，或挖掘病源，以提高床位利用率。從人均藥費(fèi)和藥費(fèi)占住院費(fèi)用比例這兩個(gè)指標(biāo)來(lái)看，內(nèi)鏡中心、泌尿外科的人均藥費(fèi)和藥占比較高，提示這兩個(gè)科室的醫(yī)療費(fèi)用控制可從藥品角度挖掘潛力。從日間病部住院病人基本特征分布來(lái)看，65歲以上病人252 人，占26.53%，年齡最大達(dá)93歲，提示日間病部在收治病人時(shí)未嚴(yán)格掌握不收高齡病人的規(guī)定，高齡病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，而日間病部的醫(yī)療技術(shù)力量相對(duì)薄弱，應(yīng)避免將此類病人收入日間病部。從日間病部運(yùn)行前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化來(lái)看，相關(guān)病種、科室，乃至全院的月出院人數(shù)、單位床手術(shù)例數(shù)均有不同程度的上升，而平均住院天數(shù)和醫(yī)保人均費(fèi)、醫(yī)保人均藥費(fèi)均有不同程度的下降，提示日間病部運(yùn)轉(zhuǎn)模式可提高科室的床位周轉(zhuǎn)率和使用率，同時(shí)對(duì)降低全院醫(yī)療次均費(fèi)用、減少藥品費(fèi)用支出、調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)等都具有積極的意義。

隨著外科日間病部的開展，具體運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中也暴露出一些問(wèn)題，如：不嚴(yán)格掌握日間手術(shù)病種等準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、各病區(qū)收治病人床位安排工作出現(xiàn)混亂、簡(jiǎn)化病歷不夠完整、值班制度不完善、病人不了解病情引發(fā)投訴等。針對(duì)這些問(wèn)題，應(yīng)對(duì)日間病部管理模式和相關(guān)醫(yī)療流程進(jìn)行不斷完善，包括：嚴(yán)格執(zhí)行各科日間病部收治條件的規(guī)定；收治科室指定主管醫(yī)師負(fù)責(zé)本病區(qū)日間病部病人收治事宜；各?？浦朴喅Ｒ姴〉牟v模板，并保證書寫符合規(guī)范；值班醫(yī)師必須嚴(yán)格遵守日間病部值班制度；強(qiáng)調(diào)主診醫(yī)師責(zé)任等。日間手術(shù)運(yùn)作系統(tǒng)各環(huán)節(jié)的嚴(yán)格控制、高效率的管理、各相關(guān)部門的有效配合及制度的不斷完善是日間病部順利運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。

[1] 劉雄飛,王曉霞.降低患者醫(yī)療費(fèi)用提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的幾個(gè)問(wèn)題探討[J].東南國(guó)防醫(yī)藥， 2004, 6 (2): 83

[2] 鄭成中, 張軍等.兒科留觀15008例分析及啟迪[J] .中國(guó)當(dāng)代兒科雜志， 2002, 4 (6) :525～526

[3] 錢鄰，郭鶯等. 短時(shí)住院病房的實(shí)踐及體會(huì)[J]. 中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009（16）5：38-40