玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療新生血管性青光眼患者的臨床效果觀察

賴江峰 彭 靜 藍(lán)誠(chéng)紅

廣東省梅州市人民醫(yī)院眼科，廣東梅州 514031

新生血管性青光眼屬于難治性青光眼的一種，該癥常繼發(fā)于視網(wǎng)膜缺血缺氧性疾病，通常均見患者的虹膜表面及前房角產(chǎn)生大量的新生血管膜，病情會(huì)致使患者的小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)被損傷，發(fā)病早期患者的前房角無粘連的問題，這種情況下會(huì)形成原發(fā)性開角型青光眼，而發(fā)病至晚期時(shí)，患者的前房角會(huì)出現(xiàn)粘連，并形成閉角型青光眼[1-2]。目前，臨床上治療新生血管性青光眼的手段較多，但每種治療方案均有著一定的局限性，且臨床有效性參差不齊，所以尋找一種科學(xué)有效的治療方案尤為關(guān)鍵。本文回顧性分析我院2016 年1 月～2019 年3 月使用不同方案治療的新生血管性青光眼患者的實(shí)際情況，比較單純玻璃體切除術(shù)與聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療的臨床效果，了解患者的術(shù)后眼壓及視力改善情況，記錄患者的并發(fā)癥和治療效果，旨在探析玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療的療效與價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月～2019 年3 月我院收治的新生血管性青光眼患者50 例為研究對(duì)象，通過眼底照相和眼壓、光學(xué)相干斷層掃描等檢查確診病情，眼睛不適感顯著，患者意識(shí)清楚，身心狀況良好，可進(jìn)行正常的溝通和交流；本研究納入患者在進(jìn)行眼底檢查時(shí)，13 例患者能隱約的觀察到眼底，見其視網(wǎng)膜呈廣泛出血和水腫狀，其他患者的眼底情況不能清晰觀察。隨機(jī)將50 例患者分為兩組，每組25 例：對(duì)照組男13 例，女12 例，年齡43 ～74歲，平均（55.9±4.2）歲，眼壓45 ～64mm Hg，平均（52.8±5.3）mm Hg，發(fā)病原因：視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者3 例，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞患者3 例，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者10 例，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者6 例，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎患者3 例；觀察組男14例，女11 例，年齡41 ～73 歲，平均（55.3±4.5）歲，眼壓43 ～65mm Hg，平均（52.5±5.0）mm Hg，發(fā)病原因：視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者2 例，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞患者4 例，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者8 例，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者6 例，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎患者5 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本文由負(fù)責(zé)研究的專業(yè)人員為患者講解研究?jī)?nèi)容，所有患者知曉并同意參與研究，并愿意簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情符合《青光眼診斷與治療規(guī)范（2017 年版）》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）初始眼壓24 ～65mm Hg，初始視力無光感到0.25；（3）使用抗青光眼藥物至少2 種或2 種以上，眼壓≥30mm Hg，自覺咽部不適感強(qiáng)烈。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前12 個(gè)月接受過眼部手術(shù)、存在外傷史和原發(fā)性青光眼病史、重大臟器器質(zhì)性疾病的患者；（2）認(rèn)知功能障礙、聽力下降和語言交流障礙的患者；（3）臨床資料不完善、依從性較低的患者。

1.2 方法

對(duì)照組行玻璃體切除術(shù)：于患者術(shù)眼睫狀神經(jīng)阻滯和全身經(jīng)脈，確?；颊咴诼樽韽?qiáng)化的狀態(tài)下，給患者行27G 微創(chuàng)剝離體切割術(shù)；先切除玻璃體切割頭的入口位置，處理玻璃體及積血、光導(dǎo)纖維周圍的玻璃體、積血，從前往后的切除中間部位的玻璃體，在患者的視乳頭旁給予高負(fù)壓，制成玻璃體后脫離；發(fā)現(xiàn)患者的視網(wǎng)膜機(jī)化膜，或者存在增生膜，依實(shí)際情況將異常情況詳細(xì)處理，注意操作中可給患者留下少量的增殖膜蒂；手術(shù)的過程中適當(dāng)?shù)慕o患者使用視網(wǎng)膜激光光凝或者鞏膜外冷凍術(shù)，用適宜的玻璃體腔填充物；在手術(shù)結(jié)束時(shí)電凝上方的鞏膜穿刺口位置的鞏膜、結(jié)膜，將套管針輕輕拔出，并用棉簽壓迫10s 左右，經(jīng)顯微鏡仔細(xì)觀察有無出現(xiàn)滲漏的問題，處理至無滲漏即可[4]。

觀察組行玻璃體腔注射雷珠單抗：在手術(shù)治療前給患者進(jìn)行玻璃體腔注射雷珠單抗，對(duì)患者行表面麻醉，用Ⅲ型安爾碘稀釋液給患者詳細(xì)清洗結(jié)膜囊，大概1min 后再給患者用0.9%氯化鈉溶液沖洗；隨即給患者做前房穿刺，適當(dāng)?shù)姆懦龇克?，大約0.05mL，選擇角膜緣后4mm 的鞏膜部位，給患者注射雷珠單抗，選擇雷珠單抗注射液（瑞士Novartis Pharma Schweiz AG.；注冊(cè)證號(hào)S20140003；規(guī)格：0.20mL ∶10mg/mL），注射完成后適當(dāng)?shù)陌磯鹤⑸潼c(diǎn)，并用抗生素眼藥膏給患者包眼。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪和監(jiān)測(cè)患者的眼壓和視力變化，在術(shù)前、術(shù)后1 周、12 周檢測(cè)眼壓、視力，對(duì)其術(shù)后出現(xiàn)的眼球萎縮、感染和前房積血、玻璃體積血等并發(fā)癥詳細(xì)記錄。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《眼科學(xué)（第9 版》[5]判斷療效，顯效：術(shù)后1 周可觀察到患者的新生血管消退，未接受降眼壓藥物處理，眼壓控制在6 ～12mm Hg；有效：術(shù)后1 周可觀察到患者的新生血管顯著改善，變細(xì)并萎縮，給予局部降眼壓藥物，保證眼壓持續(xù)維持在6 ～21mm Hg；無效：術(shù)后1 周未見新生血管出現(xiàn)顯著變化，局部使用降眼壓藥物或者全身使用降眼壓藥物，但其眼壓仍表現(xiàn)異常，或者病情呈不斷惡化狀；總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS24.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料為男女性別占比和不同發(fā)病原因占比、并發(fā)癥發(fā)生率以及治療總有效率，以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料為年齡和眼壓、視力數(shù)據(jù)變化，以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后眼壓和視力變化比較

術(shù)前至術(shù)后1 周兩組患者的眼壓、視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后12 周觀察組的眼壓及視力改善程度較對(duì)照組優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療效果比較

觀察組的治療總有效率（96.0%）較對(duì)照組（72.0%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表1 兩組手術(shù)前后眼壓和視力變化比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前后眼壓和視力變化比較（±s）

組別 時(shí)間眼壓（mm Hg） 視力術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后12周 F P 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后12周 F P觀察組 52.9±7.6 10.7±4.3 12.5±3.6 5.321 0.001 0.10±0.04 0.13±0.03 0.94±0.11 5.351 0.000對(duì)照組 52.6±7.4 10.9±4.0 20.2±3.8 4.362 0.001 0.11±0.05 0.12±0.05 0.47±0.10 6.352 0.000 t 0.141 0.170 7.355 0.780 0.857 15.807 P 0.613 0.650 0.031 0.465 0.360 0.000

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

表3 兩組治療效果比較[n（%）]

3 討論

新生血管性青光眼的患者大都是因?yàn)槿毖?、缺氧或血管?nèi)皮生長(zhǎng)因子等情況造成，該癥的誘發(fā)因素較多，醫(yī)學(xué)界目前對(duì)此癥的發(fā)病機(jī)理并未明確的闡述，但一般是因?yàn)閺V泛性和局限性眼前節(jié)部位出現(xiàn)缺血性疾病引起，陳瑞強(qiáng)等[6]指出視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞以及糖尿病視網(wǎng)膜病變是新生血管性青光眼的主要病因。

新生血管性青光眼目前常用的治療方法便是手術(shù)，并采用科學(xué)合理的全視網(wǎng)膜光凝處理，通常能對(duì)患者的病情起到良好的治療效果，對(duì)患者的視網(wǎng)膜缺血及缺氧狀況改善顯著，能使患者的眼壓處于正常的范圍，對(duì)新生的血管能明顯消除，從而能更好的改善其臨床癥狀及視力[7-8]。玻璃體切除術(shù)的手術(shù)切口顯著減小，尤其是近年醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，實(shí)施玻璃體切除術(shù)的器械及系統(tǒng)更加先進(jìn)，帶給患者的創(chuàng)傷小，能更好的處理患者的增殖膜及視網(wǎng)膜。玻璃體切除術(shù)操作的過程中，患者的眼內(nèi)可以保留適當(dāng)?shù)乃?，所以患者術(shù)后不容易出現(xiàn)切口漏的問題，其眼內(nèi)具有適量的氣體，術(shù)后修養(yǎng)的患者并不需要俯臥體位，這使患者在術(shù)后恢復(fù)時(shí)的舒適度良好[9-11]。

本研究采用玻璃體切除術(shù)治療的患者術(shù)后12周時(shí)，眼壓和視力均見改善，但與聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療的患者相比，其眼壓和視力的改善程度較低，且并發(fā)生發(fā)生率較高，治療總有效率較觀察組的低，說明玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療新生血管性青光眼的效果更佳。使用的雷珠單抗能對(duì)新生血管生長(zhǎng)的單克隆抗體起到顯著的抑制作用，并具有靶向抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子分泌的效果，阻斷其與受體結(jié)合而促使新生血管通透性和活性降低，達(dá)到新生血管形成抑制，佟甜等[12]指出雷珠單抗對(duì)房角狹窄和關(guān)閉的改善效果顯著，以可達(dá)到顯著的眼壓控制效果。雷珠單抗有效的原因是：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子是一種能促新生血管形成的細(xì)胞因子，但雷珠單抗能抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子作用的發(fā)揮；同時(shí)新生血管性青光眼患者的視網(wǎng)膜存在血液循環(huán)異常的情況，這種病理性改變是患者眼部缺血和缺氧的關(guān)鍵，由此血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子被刺激而大量分泌釋放，致使局部病灶區(qū)出現(xiàn)增生性視網(wǎng)膜新生血管[13]。賈旭等[14]指出，此類新生血管會(huì)形成新生血管膜，逐漸覆蓋前房角而增加小梁的厚度，導(dǎo)致小梁網(wǎng)慢慢失去濾過的能力，虹膜根部的新生血管膜會(huì)因此出現(xiàn)不同程度的收縮，其周圍的虹膜隨即會(huì)發(fā)生一定程度的前粘連，這是房角關(guān)閉后患者出現(xiàn)眼壓升高的關(guān)鍵，也是患者病情治療的重要內(nèi)容。

雷珠單抗是人源化的抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子重組鼠單克隆抗體片段，屬于人源性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子亞型單克隆抗體，它具有極佳的視網(wǎng)膜穿透性，使用后能非特異性和活化的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子相同亞型結(jié)合，經(jīng)此起到抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體互相作用的效果，使新生血管的活性降低，血管的滲透性亦能顯著降低，直接在人的玻璃體內(nèi)給藥效果顯著，能發(fā)揮極佳的生物利用度。龍婷等[15]指出，玻璃體內(nèi)直接注射雷珠單抗后，能在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者的新生血管起到抑制作用，隨即給患者進(jìn)行手術(shù)治療的效果更顯著，可以給患者爭(zhēng)取更寬的時(shí)間窗，也對(duì)患者術(shù)中出血的情況有著明顯的控制效果

將雷珠單抗和玻璃體切除術(shù)聯(lián)合治療時(shí)，能明顯改善新生血管性青光眼患者的視網(wǎng)膜缺血、缺氧狀態(tài)，促使患者的眼壓得到明顯控制，對(duì)患者的視功能起到保護(hù)作用，徹底治療和改善患者的病情，消除其臨床癥狀[16-18]。同時(shí)由于雷珠單抗的使用，患者病灶局部的新生血管得到顯著抑制，所以醫(yī)生為患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，可具備清晰的手術(shù)視野，這對(duì)每項(xiàng)手術(shù)操作順利進(jìn)行有著積極作用，更能避免患者術(shù)后多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，比如眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離等。

綜上所述，玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療新生血管性青光眼患者的臨床效果顯著，可以更明顯的降低和控制患者的眼壓，促使其視力充分改善，減少其術(shù)后并發(fā)癥，提高療效。