術(shù)中腹腔鏡超聲引導(dǎo)射頻消融治療小肝癌的臨床探討

潘景升 李高鵬 鄧寶雯 馬健鴻 王浩虎 羅葆明 陳亞進(jìn)

近年來(lái),微創(chuàng)外科和影像醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展,正在刷新肝癌治療的歷史,并已受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。影像引導(dǎo)介入治療不僅適用于不能切除的肝癌,也成功地應(yīng)用于可切除的肝癌,如小肝癌、特殊位置的肝癌,起著非手術(shù)“切除”腫瘤的作用[1-3]。腹腔鏡超聲引導(dǎo)下的冷循環(huán)射頻消融(radiofrequency ablation ,RFA)技術(shù)集微創(chuàng)技術(shù)、術(shù)中超聲介入技術(shù)以及冷循環(huán)射頻消融技術(shù)于一體,是肝癌局部治療的一大進(jìn)步。下面就本院收治的17例小肝癌術(shù)中腹腔鏡超聲引導(dǎo)下介入穿刺冷循環(huán)射頻消融治療的情況報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2009年2月—2010年6月分別對(duì)在本院住院的17例原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌患者共25個(gè)病灶進(jìn)行術(shù)中腹腔鏡超聲引導(dǎo)射頻消融治療,所有患者均經(jīng)超聲造影和增強(qiáng)CT或MRI檢查,并結(jié)合臨床檢驗(yàn)和病史等明確診斷。其中男性15例,女性2例,年齡41～70歲,平均57歲,病灶最大徑1.7～3.5 cm,平均2.2 cm。

1.2 儀器和方法

治療前后2周檢測(cè)肝功能,術(shù)后1個(gè)月行超聲造影和增強(qiáng)CT或MRI復(fù)查評(píng)價(jià)療效。儀器采用Radionics冷循環(huán)射頻治療儀(附帶冷卻泵),電極長(zhǎng)15 cm 或20 cm,裸露端長(zhǎng)2 cm或3 cm,冷卻液為0℃冰純水。由Aloka α-10型超聲儀引導(dǎo)穿刺,采用一枝藕醫(yī)用超聲藕合劑（殺菌型）。

手術(shù)方法:患者仰臥位,全身麻醉建立氣腹后,放置腹腔鏡。暴露并游離肝臟。經(jīng)腹腔鏡放置術(shù)中超聲探頭,涂抹殺菌型耦合劑于肝表面,以利于術(shù)中超聲檢查,清晰顯示并確定腫瘤位置,定位。在超聲引導(dǎo)下送入射頻電極針至肝腫瘤底部,開(kāi)啟射頻治療儀,治療功率80～100 W,每個(gè)病灶治療總時(shí)間10～15 min,術(shù)中超聲可見(jiàn)病灶回聲增高,達(dá)到以覆蓋腫瘤及周?chē)?.5～1.0 cm的肝組織為治療目的（圖1）。

圖1 RFA治療后聲像圖病灶回聲增高,覆蓋整個(gè)腫瘤

1.3 療效判斷

以影像學(xué)檢查結(jié)果為判斷標(biāo)準(zhǔn)。⑴病灶完全壞死:治療后1個(gè)月增強(qiáng)CT或MRI檢查顯示病灶在增強(qiáng)后不強(qiáng)化,超聲造影顯示病灶內(nèi)無(wú)血流信號(hào),整個(gè)病灶回聲增強(qiáng); ⑵病灶部分壞死:治療后1個(gè)月增強(qiáng)CT或MRI檢查顯示病灶在增強(qiáng)后部分強(qiáng)化,超聲造影顯示病灶內(nèi)有血流信號(hào),病灶部分回聲增強(qiáng)或不增強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 療效

23個(gè)病灶術(shù)后1個(gè)月經(jīng)超聲造影和增強(qiáng)CT或MRI復(fù)查顯示病灶完全壞死。超聲造影顯示病灶內(nèi)無(wú)血流信號(hào)（圖2）; 增強(qiáng)CT或MRI檢查顯示病灶在增強(qiáng)后不強(qiáng)化。另2個(gè)病灶術(shù)后1個(gè)月復(fù)查顯示病灶部分壞死,病灶區(qū)內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)及強(qiáng)化,進(jìn)行第二次治療,1個(gè)月后再次復(fù)查顯示病灶完全壞死。現(xiàn)15例患者健在,生存期5～22個(gè)月,仍在隨訪之中。

圖2 超聲造影示RFA治療后聲像圖病灶內(nèi)無(wú)血流信號(hào)

2.2 治療反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥

RFA治療時(shí)腹腔鏡下顯示穿刺進(jìn)針點(diǎn)無(wú)出血。治療后11例患者出現(xiàn)體溫升高,一般發(fā)生在術(shù)后2～7 d,體溫波動(dòng)在37.5～38.5℃,給予對(duì)癥治療后可緩解,考慮為吸收熱。8例患者術(shù)后均有不同程度的轉(zhuǎn)氨酶升高,1周后再次復(fù)查時(shí)6例恢復(fù)正常,2例1個(gè)月后復(fù)查恢復(fù)到術(shù)前水平。未發(fā)生感染、肝破裂出血、膽漏和腫瘤種植等嚴(yán)重并發(fā)癥,也無(wú)治療相關(guān)性死亡。隨訪2例患者3個(gè)月后死亡,原因主要是肝功能衰竭及消化道出血。

3 討論

近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的RFA為肝癌的治療開(kāi)辟了新的途徑,其侵襲性小,操作簡(jiǎn)單,療效肯定,對(duì)小肝癌的治療甚至可以達(dá)到根治效果[1]。RFA具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、近期療效確切等優(yōu)點(diǎn)。該療法主要用于不能手術(shù)切除的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌。但單純的經(jīng)皮穿刺超聲引導(dǎo)RFA治療小肝癌,特別對(duì)不可切除的小肝癌、腫瘤毗鄰肝內(nèi)較大的管道時(shí)可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,例如肝包膜下血腫、膽道損傷、膽漏、出血、感染及膈肌損傷、氣胸等[4]。

術(shù)中腹腔鏡超聲引導(dǎo)射頻消融治療肝癌是臨床治療肝癌的一項(xiàng)創(chuàng)新技術(shù),近幾年發(fā)展迅速,并取得良好的療效[5]。從本院收治的17例小肝癌結(jié)果顯示,術(shù)中腹腔鏡超聲引導(dǎo)射頻治療小肝癌安全有效、能避免絕大多數(shù)并發(fā)癥并提高RFA療效的微創(chuàng)療法。腹腔鏡下術(shù)中定位準(zhǔn)確,直觀,增加了安全性,使RFA治療的適用范圍更廣。殺菌型超聲耦合劑具有良好的無(wú)菌效果和安全性[6]。彩超引導(dǎo)可直觀將射頻針置入病灶血供豐富的區(qū)域,阻斷、破壞其血供,治療效果更佳,多數(shù)病灶基本達(dá)到一次整體滅活腫瘤的目的。然而,隨著腫瘤直徑的增大,尤其對(duì)形態(tài)不規(guī)則的較大腫瘤、位于肝實(shí)質(zhì)邊緣、靠近膽囊、肝門(mén)部、大血管附近的腫瘤,很容易漏空使瘤細(xì)胞殺滅不完全,達(dá)不到理想的治療目的; 另外,當(dāng)瘤體內(nèi)血供豐富時(shí),由于血流能部分帶走腫瘤內(nèi)導(dǎo)入的能量,也會(huì)導(dǎo)致治療次數(shù)增多,療效降低。其中2個(gè)病灶術(shù)后一個(gè)月復(fù)查提示部分壞死,經(jīng)過(guò)第二次治療后均能徹底滅活腫瘤。因此,術(shù)中腹腔鏡超聲介入射頻消融治療肝癌可適用于各種類(lèi)型小肝癌的治療,尤其適用于特殊位置的小肝癌,例如位于肝表面、肝頂部、肝下、靠近膽囊、靠近大血管的肝癌;多發(fā)性小肝癌（一般病灶少于4個(gè)）也是其適應(yīng)證。

術(shù)中腹腔鏡超聲引導(dǎo)射頻消融治療小肝癌體現(xiàn)了微創(chuàng)外科理念,既消滅了腫瘤,又最大限度地保存機(jī)體。所謂最大限度地保存機(jī)體,包括最大限度地保存有功能的組織,最大限度地減少因治療而產(chǎn)生的并發(fā)癥,減少對(duì)機(jī)體免疫功能的影響。腹腔鏡下術(shù)中超聲介入射頻消融治療小肝癌無(wú)疑將擁有巨大的發(fā)展?jié)摿?但需要大宗病例長(zhǎng)期隨訪以明確其遠(yuǎn)期療效。

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