腎移植受者預(yù)防性抗病毒治療點(diǎn)滴談

朱同玉

病毒性感染是腎移植的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，不但影響腎移植受者的生存率，同時(shí)對(duì)移植物腎病的發(fā)生也有著明顯地影響，因此術(shù)前是否需要預(yù)防性抗病毒治療成為一個(gè)值得討論且有爭議的話題。由于腎移植患者可發(fā)生各種各樣的病毒感染，無法一一進(jìn)行討論，在此我們僅討論腎移植中常見的兩種病毒，即巨細(xì)胞病毒(CMV)和多瘤病毒中的BK病毒(BKV)感染的預(yù)防性治療。

腎移植患者的病毒感染特點(diǎn)

CMV 感染是腎移植醫(yī)生最關(guān)注的病毒感染，因?yàn)槠洳坏l(fā)病率高，且發(fā)病兇險(xiǎn)、病死率高。在健康成人中血清CMV－IgG抗體陽性率，可達(dá)50%以上，人體多種細(xì)胞內(nèi)融合了CMV基因，終身潛伏在體內(nèi)。在我院登記等待腎移植的尿毒癥患者中，CMV－IgG陽性率達(dá)97%以上。CMV感染幾乎涉及全身各種器官，其中以CMV肺炎最為常見。檢出CMV復(fù)制是診斷CMV感染的必備條件，但由于CMV抗原檢測方法的差異以及采用的CMV病毒載量尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，因此我們還無法準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)CMV感染的發(fā)病率，而文獻(xiàn)報(bào)道腎移植患者CMV感染率高達(dá)20%～50%。多次移植、應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)等清除性抗體誘導(dǎo)性治療、CMV陰性受者接受CMV陽性供者等是CMV感染的高危因素。

BKV感染在人群中通常無致病性且無癥狀，初次感染常以呼吸道感染為主，初次感染后，BKV潛伏至腎臟和泌尿道等組織中，大約80%健康人群中體內(nèi)潛伏BKV。在我院的腎移植統(tǒng)計(jì)資料中，BKV感染后病毒尿癥23.9%，發(fā)生中位時(shí)間為術(shù)后16.3月;病毒血癥9.8%，中位時(shí)間為術(shù)后39.5月，而病毒血癥患者均有腎功能損害。其中應(yīng)用誘導(dǎo)治療患者的BKV發(fā)病率明顯高于未誘導(dǎo)組患者，其他學(xué)者的前瞻性研究證明，以FK506或MMF為基礎(chǔ)的治療方案有增加BKV腎病發(fā)生的危險(xiǎn)。急性排斥時(shí)免疫損傷的腎小管上皮細(xì)胞的再生為多瘤病毒的感染及復(fù)制提供了便利，可增加BKV感染的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后預(yù)防性治療益處多

由于CMV感染危害嚴(yán)重，腎移植術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗病毒預(yù)防性治療十分必要，這樣可顯著降低腎移植患者CMV感染的發(fā)病率，提高患者和移植腎的存活率?？蛇x擇的治療藥物包括阿昔洛韋、更昔洛韋及纈更昔洛韋等。術(shù)后使用阿昔洛韋對(duì)非高危腎移植患者可起到較好的預(yù)防作用，但對(duì)于使用ATG預(yù)防治療的患者，采用纈更昔洛韋效果更佳。一般預(yù)防治療應(yīng)不少于三個(gè)月，對(duì)于術(shù)后早期發(fā)生過急性排斥的患者，建議預(yù)防性治療應(yīng)延長至半年。

對(duì)于腎移植術(shù)前是否應(yīng)該預(yù)防性抗病毒治療尚存爭議，我們認(rèn)為并無必要。同樣，多數(shù)中心并不采用術(shù)前的預(yù)防性抗病毒治療。幾乎人人攜帶CMV，但并非每人都必然發(fā)生CMV感染;同樣幾乎人人攜帶BKV，但BKV感染也只發(fā)生于部分患者，它們都屬于機(jī)會(huì)性感染。由于抗病毒藥物主要作用在病毒復(fù)制的環(huán)節(jié)，而不能清除處于靜止期的病毒，因此，在術(shù)前對(duì)于這些機(jī)會(huì)性感染的預(yù)防似無必要。但這些感染對(duì)患者存在嚴(yán)重威脅，且腎移植術(shù)后患者的免疫環(huán)境大幅改變，為病毒復(fù)制創(chuàng)造了極佳的環(huán)境，此時(shí)進(jìn)行預(yù)防性治療十分必要。尤其對(duì)于存在的高危因素的腎移植受者預(yù)防性治療可以顯著降低CMV感染的機(jī)會(huì)。

BKV感染近年來的上升趨勢(shì)與免疫方案變化趨勢(shì)相關(guān)，尤其是與誘導(dǎo)治療有關(guān)，但對(duì)于BKV感染，目前尚缺乏特效的一線抗病毒藥物，主要的治療策略通過降低免疫方案的抑制強(qiáng)度，達(dá)到抑制病毒復(fù)制的目的。因此對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行定期的尿液和血液BKV檢測最為重要。

總之，對(duì)腎移植受者進(jìn)行術(shù)后的密切隨訪，定期檢查病毒復(fù)制情況，采用有效的預(yù)防策略對(duì)提高患者和移植物的存活是十分必要的，但并不需要在腎移植術(shù)前即采用預(yù)防性治療。