系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的臨床分析

劉 琦 鞏 路魏 蔚 孫文聞 張 娜

肺動(dòng)脈高壓（PAH）為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的常見并發(fā)癥，其起病較隱襲，待患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)常常已發(fā)展至中、重度PAH甚至肺源性心臟病，失去良好的治療時(shí)機(jī)。多種因素可導(dǎo)致部分輕中度、無特異性表現(xiàn)的PAH患者漏診。目前缺乏對(duì)SLE患者肺動(dòng)脈壓的普查及其相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)早期PAH關(guān)注甚少，多種臨床指標(biāo)與PAH是否相關(guān)也存在較大爭(zhēng)議。本研究采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖（UCG）對(duì)SLE患者的肺動(dòng)脈壓進(jìn)行篩查以發(fā)現(xiàn)可能被臨床遺漏的部分早中期PAH，并對(duì)SLE并發(fā)PAH患者的體征和部分免疫學(xué)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，探討其相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院免疫科住院部2009年8月—2010年1月所有確診SLE患者66例，均符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，且除外風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死、肺癌、慢性阻塞性肺疾病、肺梗死病史者。年齡16~74歲，平均（39±14）歲，其中男6例，女60例。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 收集SLE患者的性別、年齡、臨床特征，包括運(yùn)動(dòng)后呼吸困難、乏力、胸痛、雷諾現(xiàn)象等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 SLE患者入院初查血常規(guī)+凝血功能、自身抗體、免疫全項(xiàng)。

1.2.3 影像學(xué)檢查 （1）UCG：使用PHILIPS iE33型彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率1.7~3.4 MHz，彩色速標(biāo)尺61.6 cm/s，濾波500 Hz,取樣容積0.40 cm，聲束與血流方向的夾角小于20°，記錄肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）、是否存在心包積液。（2）胸部CT：使用Light Speed16層螺旋CT，患者仰臥位，吸氣末屏氣采集，掃描范圍從肺尖至肋膈角下。先做全肺螺旋掃描，層厚10 mm，螺距1.375，掃描時(shí)間0.5 s。然后做高分辨率CT（HRCT）重建，層厚 1.25 mm，間距 10 mm，120 kV，280 mA。記錄是否存在肺間質(zhì)病變（interstitial lung disease，ILD）、胸腔積液。

1.3 PAH診斷標(biāo)準(zhǔn) UCG示靜息時(shí)肺動(dòng)脈平均壓（PAMP）>3.3 kPa或PASP>4 kPa,或運(yùn)動(dòng)時(shí)PAMP>4 kPa[1]。將66例SLE患者分為PAH組和非PAH組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SLE并發(fā)PAH的患病率 66例SLE患者中PAH組17例，肺動(dòng)脈壓（47±22）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），其中男2例，女15例。

2.2 臨床特征及血清學(xué)指標(biāo)分析 PAH組、非PAH組雷諾現(xiàn)象、多漿膜腔積液和ILD發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），運(yùn)動(dòng)后呼吸困難、乏力、胸痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。PAH組較非PAH組血小板（PLT）、補(bǔ)體C3減低的發(fā)生率高，球蛋白（GLO）、免疫球蛋白G（IgG）、循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）、類風(fēng)濕因子（RF）升高者多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），而2組間白細(xì)胞（WBC）減低、貧血和抗Sm、抗雙鏈DNA抗體（抗ds-DNA）、抗SSA、抗U1RNP、抗心磷脂抗體（ACL）、抗組蛋白抗體（AHA）陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 66例SLE患者的臨床特征分析 （例）

表2 66例SLE患者血清學(xué)分析 （例）

3 討論

SLE是一種器官非特異性自身免疫性疾病[2-3]，PAH為其常見并發(fā)癥且預(yù)后險(xiǎn)惡。雖初步數(shù)據(jù)表明，SLE患者預(yù)后明顯優(yōu)于系統(tǒng)性硬化（3年生存率為74%比47%）[4]，但從診斷PAH起2年內(nèi)總體病死率高達(dá)25%~50%[5]。Magliano等[6]報(bào)道0.5%~14%的SLE合并PAH；董馨等[7]報(bào)道102例SLE患者發(fā)生PAH者達(dá)22.5%。但以上均為回顧性研究，目標(biāo)人群存在較大差異。本研究以肺動(dòng)脈壓早期篩查為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)果顯示SLE并發(fā)PAH者占25.8%，明顯高于既往報(bào)道。本次篩查結(jié)果也顯示有相當(dāng)多的輕、中度PAH而無癥狀者，若及時(shí)治療，部分病情仍可逆轉(zhuǎn)。由此可見SLE一經(jīng)確診即行肺動(dòng)脈壓篩查的必要性。

與肺動(dòng)脈高壓相關(guān)性較高的癥狀是雷諾現(xiàn)象，其較為公認(rèn)的機(jī)制是循環(huán)系統(tǒng)的末梢血管收縮。SLE患者在受到寒冷缺氧刺激時(shí)，肺小動(dòng)脈痙攣收縮，肺血管阻力增加，最終導(dǎo)致PAH。免疫復(fù)合物沉積于肺間質(zhì)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，同時(shí)刺激纖維母細(xì)胞增生，產(chǎn)生大量的膠原纖維和細(xì)胞外基質(zhì)，引起ILD[8]，進(jìn)而影響氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥。嚴(yán)重的肺間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致肺血管床儲(chǔ)備減少，當(dāng)毛細(xì)血管床減幅超過70%時(shí)，則肺循環(huán)阻力增大，促使PAH。

肺動(dòng)脈血管壁上有RF等免疫復(fù)合物沉積，可加重免疫反應(yīng)，引起局部血管活性介質(zhì)的釋放，從而導(dǎo)致肺血管炎、血管內(nèi)膜增厚、阻力增加，出現(xiàn)PAH。本研究中，PAH組較非PAH組CIC升高的發(fā)生率、RF陽性率明顯增高，可予以解釋。

多篇研究報(bào)道，PAH者SLE活動(dòng)性高[9-10]。本文雖未進(jìn)行系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）評(píng)分和進(jìn)一步分析，但發(fā)現(xiàn)PAH組較非PAH組補(bǔ)體C3減低、GLO升高、多漿膜腔積液者增多，亦提示PAH與疾病活動(dòng)性相關(guān)。本研究顯示組間PLT減低者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能為活動(dòng)期血象損害所致。

有研究表明，抗U1RNP抗體和抗ds-DNA抗體可能參與了肺血管的增殖性病變，ACL通過與血管內(nèi)皮細(xì)胞的磷脂結(jié)合使內(nèi)皮細(xì)胞功能受損等機(jī)制影響PAH的發(fā)生，然而國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)血清學(xué)抗體與PAH相關(guān)性報(bào)道仍存在爭(zhēng)議[11]，尤其ACL。

PAH的臨床表現(xiàn)往往隱匿且特異性差，單憑癥狀而臨床確診十分困難[12]。在所有檢測(cè)手段中右心導(dǎo)管檢查是測(cè)定肺動(dòng)脈壓的金指標(biāo)，但屬有創(chuàng)操作，不能用于連續(xù)性觀察，患者不易接受，目前在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用仍較困難。UCG是使用最廣泛的非侵入性篩選手段，其重要價(jià)值有：（1）估測(cè)PASP。（2）評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。（3）病因診斷，發(fā)現(xiàn)心內(nèi)畸形、大血管畸形等，并可排除左心病變所致的被動(dòng)性肺動(dòng)脈壓力升高。UCG與右心導(dǎo)管檢查結(jié)果相關(guān)性為0.31~0.95[13],敏感性達(dá)83.3%~90%，特異性達(dá)75%[14]。

本研究提示，SLE患者確診后均應(yīng)行肺動(dòng)脈高壓篩查，甚至可推廣至所有結(jié)締組織病患者，UCG不失為PAH早期篩選的有效手段，有條件者再行右心導(dǎo)管檢查。如有陽性發(fā)現(xiàn)，則根據(jù)PAH不同階段適當(dāng)干預(yù)，綜合治療，并定期復(fù)查UCG以評(píng)價(jià)療效，阻止病情進(jìn)展，減少患者心肺功能受損，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

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