不對稱Z成形術在單側不完全性唇裂修復術中的應用

楊志宏 上官守琴 于海生 田詩政 陳石海

唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天畸形，其患病率為0.182%。外科手術是修復唇裂唯一且重要的手段[1]。筆者近年來對65例單側不完全性唇裂住院患者進行了有針對性的術式設計與修復，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 為2008年7月—2010年6月廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院整形美容外科收治的單側不完全性唇裂患者65例，其中男36例，女29例，年齡5個月~13歲，平均9個月。左側唇裂24例，右側唇裂41例?；颊呔鶡o其他先天畸形以及手術和外傷病史。所有手術在經(jīng)口氣管插管靜脈復合麻醉條件下進行。

1.2 手術方法

1.2.1 定點 見圖1，在人中切跡定點1，健側唇峰定點2，健側裂緣唇峰定點3，使得點1到點2的長度等于點1到點3，患側唇峰定點4，并使點4至患側口角的距離等于點2至健側口角的距離，點4的位置通常是該點紅唇高度與健側唇峰處的紅唇高度一致，點3與點4縫合后將形成患側唇峰點。點6位于患側鼻小柱基部，在裂隙頂端近鼻底處定點7，使點4到點7的長度等于點3到點6，從患側鼻小柱基部點6斜向人中嵴設計點5，使點5到點6加點3到點6的長度和等于健側唇高，點5不超過健側人中嵴，形成以點3到點6為軸線，點6到點5，點3到點7為兩臂Z形皮瓣。標出裂隙兩側口腔黏膜與唇紅黏膜的交界線紅線[2]，設計三角紅唇瓣。

1.2.2 手術步驟 沿上唇切口定點線切開皮膚及皮下組織，健側切口線呈Z形，將口輪匝肌與皮膚、黏膜進行潛行剝離，不超過健側人中嵴，充分分離異位的口輪匝肌恢復其正常的位置，使點3得到足夠的下降。然后分離患側口輪匝肌，分離的程度根據(jù)裂隙的寬度和鼻畸形程度而定。在鼻底潛行分離，剪斷口輪匝肌在鼻翼基部的異常附麗，有利于患側唇峰點的下降。在患側鼻小柱及鼻翼軟骨淺面潛行分離至鼻尖部和鼻翼穹窿，以解除軟骨與皮膚的粘連?？谳喸鸭⌒D復位后，先將患側唇峰確定（點3和點4），使唇弓保持水平位置，將患側鼻底的口輪匝肌重疊縫合，此時患側鼻翼被拉向內(nèi)側，鼻底部被抬高。在鼻尖、鼻中隔及患側鼻翼處做多處貫穿式懸吊縫合，用來懸吊患側鼻翼，矯正鼻小柱的偏斜，給鼻翼塑形并消除死腔。紅唇的修復采用三角瓣法。分層縫合黏膜、口輪匝肌和皮膚，合理利用Z形瓣的定位達到良好形態(tài)，完成不完全性唇裂的修復，見圖2。

1.3 術后處理 術后第1天暴露手術切口，清除創(chuàng)面及縫線上血痂，防止局部壓迫痕跡，創(chuàng)面涂少量抗生素眼膏，6~7 d拆除縫合線。

2 結果

本組患者均Ⅰ期愈合，隨訪3~18個月，患者紅唇緣完整連續(xù)，兩側唇高基本一致，唇弓形態(tài)自然；紅唇整體豐滿協(xié)調(diào)；鼻小柱位置居中，高度適宜；鼻孔基本對稱，達到較好的鼻唇形態(tài)，見圖3、4。

3 討論

唇裂修復方法從直線、曲線性設計到三角瓣設計，再到現(xiàn)代Millard的旋轉推進法的應用，越來越注重外形與功能的結合，手術的效果有了很大提高。由于單側不完全性唇裂的組織缺損和移位與完全性唇裂存在差異，因此手術設計也有所不同。

唇高的測量是所有唇裂修復的基礎，一般最難辨認的是患側唇峰點的位置，筆者借紅唇的寬度來判斷唇高的位置。因為很多學者認為相對于唇寬的不足，唇高不足更容易引起人們的注意。石冰等[3]認為在無法同時滿足唇高與唇寬均與健側完全對稱時，應將恢復唇高放在優(yōu)先考慮的位置。Cut?ting等[4]的研究表明隨著生長發(fā)育，患側唇寬的不足將會得到明顯的改善。這為筆者重視雙側唇高一致的觀點提供了有力的理論依據(jù)。

筆者采用不對稱Z形瓣修復單側不完全性唇裂，該方法通過Z成形術原理[5]，延長患側唇高，根據(jù)患者的情況，設計不對稱Z形皮瓣，術中據(jù)唇高的下降程度可適當延長5~6切口線，修剪皮瓣B，利于皮瓣的易位。在上唇設計Z形瓣，易位后在白唇下部僅形成一條直線痕跡，模擬人中，瘢痕隱蔽，避免了三角瓣或旋轉推進瓣在人中部位形成切口，保持人中形狀的完整，減少了切口長度。在增加患側上唇高度的同時使切口縫合后不成一條線，手術后瘢痕攣縮較小。

在應用個體化設計的基礎上，采用Z成形術修復單側不完全性唇裂，方法簡單合理，容易掌握，創(chuàng)傷較小，修復后患者兩側唇高對稱，患側人中嵴明顯；紅唇整體豐滿協(xié)調(diào)，紅線對位良好；鼻小柱居中，高度適宜；兩側鼻孔大小、位置對稱。效果滿意，對初學者更為合適。

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