無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎爆裂骨折療效分析

王日光,韓 超,王立衛(wèi),張亞華

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨二科,黑龍江 佳木斯 154003)

外傷導(dǎo)致的脊髓損傷正在逐漸增加,尤以胸腰段最多[1],目前對(duì)無(wú)神經(jīng)損傷的爆裂骨折的手術(shù)指證意見(jiàn)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。當(dāng)無(wú)神經(jīng)癥狀型胸腰椎爆裂型骨折的椎體高度壓縮＞50%、Cobb角＞ 25°,或椎管受壓超過(guò) 40%時(shí)需手術(shù)治療。對(duì)于無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折,若椎管狹窄小于 50%,無(wú)需打開(kāi)椎管,間接復(fù)位即可達(dá)到對(duì)椎管減壓的目的。故符合一定標(biāo)準(zhǔn)的胸腰椎骨折逐漸趨于只對(duì)其間接復(fù)位。但又有資料表明對(duì)椎管內(nèi)骨塊移位程度與脊髓損傷是否相關(guān)、相關(guān)程度如何存在爭(zhēng)議[3～7]。選擇 2008— 01～ 2011— 07在我院治療的胸腰椎爆裂骨折患者87例,保守治療 35例 ,直接減壓 29例,間接減壓23例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

本組獲得隨訪患者共計(jì)80例 ,男45例、女35例,年齡15～70歲。保守治療組 32例、手術(shù)治療48例:直接減壓組 26例、間接減壓組22例。致傷原因:交通事故致傷43例,高處墜落29例 ,重物砸傷 8例。損傷部位:T11 13例、 T12 27例、L1 32例、L2 8例。骨折類(lèi)型:A3型 43例 ,B1型 37例。所有的患者治療前均行 X線和 CT影像學(xué)檢查。CT顯示所有患者均有不同程度的椎管內(nèi)骨塊占位,椎管內(nèi)矢狀徑占位度15%～55%。選擇標(biāo)準(zhǔn):①患者無(wú)神經(jīng)癥狀。②根據(jù) Magerl[8]AO分型符合A3型和 B1型骨折類(lèi)型。

1.2 治療方法

①保守治療:由于經(jīng)濟(jì)水平的限制,一部分患者由于無(wú)神經(jīng)癥狀表現(xiàn)而選擇保守治療,醫(yī)囑腰部墊高行床上腰椎持續(xù)牽引,并行腰椎支具制動(dòng),6～ 8周復(fù)查正側(cè)位 X線片 ,視情況可配戴支具下地活動(dòng)。期間配合理療,止痛接骨對(duì)癥治療。②手術(shù)治療:兩組都采用氣管插管+靜脈復(fù)合全身麻醉。取屈髖屈膝俯臥位,腹部懸空至少一拳距離,后正中入路,顯露傷椎及相鄰上下棘突、椎板小關(guān)節(jié)突和橫突基底部。

A組:患者于傷椎上下各一個(gè)椎體節(jié)段采用 Weinstein[8]法定位椎弓根進(jìn)針點(diǎn),用 T刑開(kāi)路錐開(kāi)口致1cm深度,再用鈍頭帶刻度的椎弓根打孔器錐出椎弓根釘?shù)?深度為至少進(jìn)入椎體 2/3距離,但不能透出對(duì)側(cè)皮質(zhì)。進(jìn)針角度必須保持矢狀面角 (SSA角)0°(即與椎體終板平行 )及橫切面角 (TSA角 )5～ 15°,用椎弓根探子探查釘?shù)乐車(chē)欠駷楣墙M織,經(jīng) C型臂 X線機(jī)證實(shí)所固定位置正確。然后攻絲、依次旋入大小合適的“U”型椎弓根螺釘,用配套預(yù)彎器將鈦棒預(yù)彎,使其符合正常的脊柱生理曲度,分別植入椎弓根“U”型槽中,貼緊椎板嵌入蓋帽,安裝中空防旋轉(zhuǎn)套筒固定螺釘和鈦棒,先用改錐擰緊一端螺釘上的蓋帽,然后用撐開(kāi)器沿鈦棒縱向撐開(kāi),C型臂 X線機(jī)下根據(jù)胸腰段弧度及復(fù)位情況酌情調(diào)整,使壓縮椎體間隙恢復(fù)正常高度。椎體后緣無(wú)間斷且無(wú)后凸畸形,再擰緊另一端蓋帽。同樣方法撐開(kāi)固定另一側(cè)椎弓根。安放橫聯(lián)結(jié)構(gòu)。如病情需要可行椎板或橫突間植骨置引流管,逐層縫合。

B組:撐開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定后切除嵴間韌帶及棘突,椎板半切或全切。顯露硬膜囊及神經(jīng)根,用神經(jīng)剝離子拉開(kāi)硬膜囊及神經(jīng)根,用“L”型推頂器推頂或敲擊侵入椎管的骨塊。處理關(guān)節(jié)突及橫突,取自身髂骨行椎板或橫突間植骨。置引流管,逐層縫合。

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較保守治療和手術(shù)治療受傷時(shí)和隨訪一年的 V AS(視覺(jué)模擬評(píng)分法 )評(píng)分差距及手術(shù)治療組的 V AS評(píng)分;比較兩種手術(shù)方法在術(shù)中的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)前術(shù)后的椎體前后緣差距、Cobb角的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用數(shù)據(jù)使用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量指標(biāo)以(±s)表示。間接減壓與直接減壓兩組間椎體前緣、后緣高度百分比、VAS評(píng)分及 Cobb角的比較及兩組術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較均用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 保守治療組和手術(shù)治療組對(duì)比

術(shù)后一年 V AS評(píng)分平均為1.37明顯大于手術(shù)治療組的0.85,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。而手術(shù)組中間接減壓和直接減壓的 V AS評(píng)分術(shù)后隨訪分別為0.86和0.85,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 V AS(視覺(jué)模擬評(píng)分法)評(píng)分 (±s)

表1 V AS(視覺(jué)模擬評(píng)分法)評(píng)分 (±s)

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1年保守治療 32 5.75± 0.43 1.37±0.14手術(shù)治療 48 5.89± 0.39 0.85±0.11

2.2 手術(shù)組對(duì)比

手術(shù)時(shí)間:A組平均 181min、B組平均123min。術(shù)中出血量:A組平均 752mL、B組平均 400mL,兩組數(shù)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),A組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯大于 B組。手術(shù)組 V AS評(píng)分、手術(shù)前傷椎高度和術(shù)后一年傷椎恢復(fù)度、Cobb角均無(wú)明顯差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。保守治療組2例疼痛難受行后期手術(shù)治療,1例因活動(dòng)不當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。手術(shù)組無(wú)釘棒螺釘斷裂,1例出現(xiàn)頑固性腰疼于術(shù)后9個(gè)月行內(nèi)固定物取出術(shù),術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn),無(wú)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重表現(xiàn)。

表2 兩組手術(shù)前后對(duì)比 (±s)

表2 兩組手術(shù)前后對(duì)比 (±s)

組別 n 術(shù)前椎體前后緣%術(shù)后椎體前后緣%Cobb角VAS評(píng)分前緣 后緣 前緣 后緣 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后直接減壓 26 54.5± 2.8 89.6± 4.3 93.5± 4.4 97.3± 4.3 23.0± 3.8 3.9± 1.1 5.88± 0.41 0.84± 0.11間接減壓 22 54.5± 2.6 89.7± 4.1 92.7± 4.3 96.8± 4.0 22.8± 3.1 3.5± 1.0 5.91± 0.37 0.86± 0.10

表3 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量對(duì)比 (±s)

表3 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量對(duì)比 (±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL)直接減壓 29 181.7±17.8 752.1±42.6間接減壓 23 123.5±13.6 400.3±27.8

3 討論

3.1 關(guān)于無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰段爆裂骨折的手術(shù)治療

現(xiàn)階段,對(duì)于無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰段爆裂骨折患者是否需要手術(shù)治療存在很多分歧 ,目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Wood等[9]和Yi等[10]對(duì)這類(lèi)骨折的保守治療和手術(shù)治療作了比較性研究,結(jié)果顯示兩者的整體臨床效果無(wú)顯著性差異,而以往多采用非手術(shù)治療。在本實(shí)驗(yàn)中保守治療組發(fā)現(xiàn)有一例神經(jīng)癥狀加重的患者,可能屬于個(gè)例,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但根據(jù)一些報(bào)導(dǎo)也有發(fā)現(xiàn)胸腰椎爆裂骨折保守治療后期有神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重的情況出現(xiàn),此情況不能不引起注意。另外,保守治療對(duì)于后期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和腰椎后凸畸形引起的進(jìn)行性腰椎病變更是不可避免的。

3.2 國(guó)產(chǎn) RSS-Ⅲ型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂骨折

國(guó)產(chǎn) RSS-Ⅲ型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)為現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)較為常用的脊柱后路內(nèi)固定器械,AF等內(nèi)固定器械雖然能很好的解除椎體前緣的壓縮程度,但是它對(duì)于像一些爆裂骨折同時(shí)有脊柱后緣壓縮情況下復(fù)位時(shí)常不理想。然而 RSS-Ⅲ系統(tǒng)能更有效的從三維角度糾正脊柱骨折畸形,手術(shù)過(guò)程中可以用預(yù)彎器彎曲釘棒使其符合脊柱的正常生理弧度在撐開(kāi)器的幫助下縱向同時(shí)牽開(kāi)椎體前后緣使其復(fù)位更完全,同時(shí)還有橫聯(lián)防止內(nèi)固定后期強(qiáng)度下降而發(fā)生側(cè)方扭轉(zhuǎn)。另一方面,RSS-Ⅲ型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)能很好的治療腰椎滑脫,特殊加長(zhǎng) U型槽的螺釘可另外安裝復(fù)位滑脫的推頂器械,操作簡(jiǎn)單方便,能更有效的處理同時(shí)伴有腰椎滑脫的不同類(lèi)型的胸腰椎骨折。比起一些國(guó)外內(nèi)固定器械來(lái)更為實(shí)惠還在一定程度上積極促進(jìn)國(guó)內(nèi)醫(yī)療器械的發(fā)展。

3.3 直接減壓和間接減壓的比較

直接減壓要求去除脊柱后柱的棘突棘間韌帶椎板黃韌帶等大部分后柱結(jié)構(gòu),根據(jù) Denis[11]三柱理論脊柱后柱結(jié)構(gòu)占脊柱承重的20%左右,如果受到破壞會(huì)改變脊柱的力學(xué)結(jié)構(gòu),使脊柱后部重量轉(zhuǎn)移到釘棒系統(tǒng)容易造成釘棒系統(tǒng)的疲勞性斷裂。本實(shí)驗(yàn)中在近期的治療效果上術(shù)后傷椎恢復(fù)度和Cobb角沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;但在治療中的術(shù)中出血量,手術(shù)時(shí)間,及后期的術(shù)后并發(fā)癥有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有關(guān)研究說(shuō)椎管內(nèi)骨塊隨時(shí)間延長(zhǎng)可自溶性吸收和椎管狹窄有自發(fā)重塑現(xiàn)象,由于術(shù)后隨訪難度較大未行統(tǒng)計(jì)。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎主編.實(shí)用骨科學(xué) [M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008,582

[2]唐天駟,楊慧林主編.脊柱外科手術(shù)圖譜 [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008,122

[3]Riggins RS,Kraus JF.The risk of neurological damage with factures of the vertebrae[J].J Trauma,1977,17:126-128

[4]Willen J,Lindahls,Irstram L,et al.The natural history of burstfractures at the thoracolumbar junction[J].J Spinal Dis,1990,3:39-46

[5]McAfee P,Bohlman H,Yuan H.Anterior decompression of traumatic thoracolumbar fractures with in complate neurological deficitusing a retroperitoneal approach[J].J Bone Joint Surg,1985,67(A):89-104

[6]Bradford DS,McBride GG.Surgical management of spine fracture with incomplete nearologic deficits[J].CORR,1987,218:201-216

[7]Magerl F,Aebi M,Gertzbein SD,et al.A comprehensiv e classification of thoracic and lumbar injuries[J].Eur Spine J,1994,3

[8]Weinstein JN,Spratt KF,SpenglerD,et al.Spinal pedicle fixation:reliability and validity of roentgenogram-based assessment and surgical factors on successful screw placement[J].Spine,1988,13:1012-1013

[9]Wood K,Buttermann G,M ehbod A,et al.Operative compared with nonoperative treatment of a thoracolumbar burst fracture without neurological deficit.A prospective,randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85(5):773-781

[10]Yi L,Jingping B,Gele J,et al.Operative v ersus non-operativ e treat- ment for thoracolumbar burst fractures without neurological deficit[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,(4):50-79

[11]Denis F.The three- column spine and its significance in the classifica- tion of acute thoracolumbar spine injuries[J].Spine(Phila Pa 1976),1983,8(8):817-831