鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折

郭柳生

(廣西貴港市石卡中心衛(wèi)生院,廣西 貴港 537100)

橈骨遠端骨折是臨床上常見的骨折,占所有骨折的15%～20%。部分合并有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,通?？梢酝ㄟ^手法復位夾板或石膏外固定治療取得良好療效。對于有短縮等不穩(wěn)定骨折,特別是涉及關(guān)節(jié)面的骨折,骨折復位后發(fā)生再移位的比例高,影響關(guān)節(jié)功能,導致關(guān)節(jié)畸形、疼痛、功能受限。筆者自2006年 4月至 2010年 8月應用鎖定鋼板治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折 25例 ,手術(shù)效果良好,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組手術(shù)患者共25例 ,男 17例,女性8例;年齡21～70歲,平均 45.5歲。右側(cè) 18例,左側(cè)7例。按AO/ASIF分型,A3型 8例 ,B型 12例,C型 5例。受傷至手術(shù)時間 4～66h,平均 20h。受傷原因:摔傷 18例 ,墜落傷4例,車禍 3例。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉后,患者仰臥,患肢外展放于側(cè)臺,上臂中上段置氣囊止血帶止血。采用橈骨遠端掌側(cè)入路,自腕中橫紋向近側(cè)延伸,切口一般4～8 cm長,從橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)和橈動脈之間進入,潛行切開腕橫韌帶,注意保護正中神經(jīng),顯露并切斷旋前方肌,拉開旋前方肌暴露橈骨遠端掌側(cè)面,直視下對橈骨遠端及關(guān)節(jié)面進行復位,使關(guān)節(jié)面平整,恢復橈骨長度、掌傾角及橈偏角。選用“T”形鎖定鋼板先進行適當?shù)念A彎放于橈骨遠端掌側(cè)面 ,置螺釘固定 ,遠端上 2～3枚鎖定釘,近端上 3～4枚螺釘。縫合時常規(guī)將旋前方肌縫合覆蓋鋼板并修復腕橫韌帶,切口內(nèi)留置引流管,關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后均不用外固定。術(shù)后第1天即開始主動活動指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié),術(shù)后第 2天先由健側(cè)手輔助活動腕關(guān)節(jié),逐漸過渡到主動活動。向患者說明早期鍛煉的重要性,以取得患者的配合 ,對于不合作的患者要加強教育 ,鍛煉時以有輕度疼痛為原則,3個月內(nèi)患肢不持重,但允許做日常活動。

2 結(jié) 果

本組病例術(shù)后隨訪 3～12個月 ,拍 X線片了解骨折愈合情況 ,橈骨掌傾角 8°～15°,尺偏角 15°～20°,橈骨術(shù)前短縮、腕關(guān)節(jié)脫位及半脫位均得到糾正。內(nèi)固定良好無松動,無骨折再移位,無感染、肌腱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,所有患者骨折愈合良好。根據(jù)改良 Mcbride評分[1],本組優(yōu) 15例,良 8例 ,可 1例,差 1例 ,優(yōu)良率 92%,典型病例影像學資料見圖1～3。

3 討 論

橈骨遠端骨折作為一種常見的骨折,多數(shù)可手法復位。由于其骨折位置表淺,便于手法復位,因此對于大部分單純橈骨遠端骨折,采用石膏或夾板外固定能取得良好效果。橈骨遠端骨折復位不滿意或復位后再移位的病例大部分為不穩(wěn)定骨折,涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎骨折也屬于不穩(wěn)定骨折。橈骨遠端不穩(wěn)定骨折特點是:a)橈骨遠端背(掌)側(cè)皮質(zhì)粉碎,關(guān)節(jié)面移位大于 2mm;b)掌傾角向背側(cè)傾斜超過 20°～25°;c)橈骨短縮大于 5 mm;d)復位后不穩(wěn)定,易發(fā)生再移位[2]。這種不穩(wěn)定骨折處理不當常致畸形愈合,從而導致手腕活動障礙。有研究分析,腕關(guān)節(jié)主要由橈骨傳導,占整個腕關(guān)節(jié)的82%,如果橈骨縮短或橈骨掌傾角、尺偏角變小,腕關(guān)節(jié)的軸向負荷傳導將發(fā)生變化,因此,恢復橈骨遠端骨的解剖結(jié)構(gòu)對于恢復腕關(guān)節(jié)功能具有重要意義。

圖1 橈骨遠端骨折術(shù)前X線片

圖2 鎖定鋼板術(shù)后復查X線片

圖3 術(shù)后11個月復查X線片

3.1 手術(shù)適應證的選擇 對于不穩(wěn)定性骨折,常導致嚴重移位、粉碎性以及復位丟失,如 A3、B、C型骨折,用傳統(tǒng)牽引和手法復位技術(shù)難以奏效(或復位可以接受,但外固定又難以維持),往往出現(xiàn)畸形愈合。近年來有作者提出橈骨遠端短縮移位大于 5mm,掌傾角改變?nèi)绫硞?cè)成角大于 15°和關(guān)節(jié)面不平整大于 2 mm,將嚴重影響腕關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復[3]。

3.2 關(guān)于手術(shù)入路的選擇 鋼板應該放在橈骨掌側(cè)還是背側(cè)尚無統(tǒng)一意見,選擇掌側(cè)入路已經(jīng)成為近年來各學者的共識。相對于背側(cè),掌側(cè)有更多的空間,而且有旋前肌保護,掌側(cè)皮質(zhì)厚對復位后起到重要支撐作用,背側(cè)較薄,只能提供較小的內(nèi)在支撐。橈骨遠端掌側(cè)緣向背側(cè)凹陷,骨床較平坦有利于鋼板安放,橈骨遠端掌側(cè)軟組織較厚,旋前方肌能夠覆蓋其上,術(shù)后反應小[4]。

3.3 掌側(cè)“T”形鎖定鋼板固定的優(yōu)點 AO鎖定接骨板一般都有一個固定的角度,從而具有角穩(wěn)定性,不需要作預彎,角度不合適的應適當預彎。鎖定鋼板增強了對關(guān)節(jié)骨塊的支撐,減少了骨移植的需要,通過釘板之間的螺紋鎖定,可有效防止骨折復位丟失或移位,減少軟組織剝離,有效保護骨折端血運 ,避免鋼板下骨壞死。該板遠端的3個螺釘通過釘和板的鎖定,起到釘板一體化的作用,可以很好地維持橈骨遠端的掌傾角和尺偏角 ,并能早期功能鍛煉[5],減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等不良后果。

3.4 術(shù)中注意事項 橈骨遠端骨折要注意恢復關(guān)節(jié)面平整、足夠的橈骨長度、合適的掌傾角和穩(wěn)定的下尺橈關(guān)節(jié),要盡量保留骨折塊的血運,保護和修復橈腕關(guān)節(jié)囊,以免引起腕關(guān)節(jié)失穩(wěn)。橈骨遠端骨折關(guān)節(jié)面塌陷超過 2mm以上時,91%的患者發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的放射學改變。橈骨長度縮短會影響三角纖維軟骨產(chǎn)生疼痛,并且會造成握力和前臂旋轉(zhuǎn)功能下降,橈骨短縮,用小剝離子撬撥復位后干骺端都有骨缺損,均采用自體髂骨松質(zhì)骨或同種異體骨植骨。術(shù)中應注意骨折的固定強度,堅強固定可為早期關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造條件。

綜上所述,鎖定鋼板是治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的理想選擇。

[1] 蔣協(xié)遠,王大偉.骨科臨床療效評價標準[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:46.

[2] 榮國威,王承武.骨折 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:373-402.

[3] 顧昕,樓列名,李少華.鋼板內(nèi)固定與經(jīng)皮克氏針固定治療橈骨遠端骨折療效比較 [J].中華創(chuàng)傷雜志,2009,25(2):143.

[4] 貢小英,榮國威,安貴生,等.橈骨遠端不穩(wěn)定骨折掌側(cè)或背側(cè)內(nèi)固定的選擇 [J].中華外科雜志,2003,41(6):436.

[5] 朱立帆,楊惠林,劉凌.超關(guān)節(jié)外固定架在橈骨遠端不穩(wěn)定骨折治療中的應用 [J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(6):484-485.