綜合康復(fù)對老年高血壓患者動脈僵硬度的影響

楊志偉，徐佳，陳漢娜，丁家崇，曾令忠，沈丹萍

我國老年原發(fā)性高血壓患者逐年增多，且易出現(xiàn)動脈血管僵硬度增加，導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥。脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity，PWV)是指壓力波在動脈系統(tǒng)兩個既定點(diǎn)間的傳播速度，其作為評價動脈僵硬度的經(jīng)典指標(biāo)，已經(jīng)獲得廣泛認(rèn)可［1］。目前有氧運(yùn)動對青年人動脈僵硬度的研究已見報道［2］，而有氧運(yùn)動對老年高血壓患者動脈僵硬度的影響尚未見類似研究，本研究通過以有氧運(yùn)動為中心的高血壓綜合康復(fù)醫(yī)療干預(yù)老年高血壓患者，觀察治療前后血壓及臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)等指標(biāo)變化，探討有氧運(yùn)動對老年高血壓患者動脈僵硬度等的改善作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2008年10月至2010年6月在我院門診或住院的年齡≥65歲老年高血壓患者96例。其中男性54例，女性42例，平均年齡(70.02±5.09)歲。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華高血壓學(xué)會《2005年中國高血壓防治指南》。排除標(biāo)準(zhǔn):①心功能Ⅲ、Ⅳ級或存在嚴(yán)重心律失常;②既往有心臟瓣膜病史或心臟聽診有3/6級以上心臟雜音;③糖尿病;④外周血管病;⑤肝、腎功能不全;⑥近2周曾患感染性疾病;⑦不宜進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)者［包括降壓藥治療后安靜狀態(tài)SBP＞180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或DBP＞110 mm Hg;合并不穩(wěn)定心絞痛、腦缺血］;⑧心電圖顯示為非竇性心律;⑨繼發(fā)性高血壓。

1.2 方法

1.2.1 檢測指標(biāo) 符合入選的96例患者，分別于門診或入院次日清晨及試驗(yàn)6個月后清晨空腹采血，用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血漿C反應(yīng)蛋白(CRP)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血肌酐水平，用已糖激酶法測空腹血糖(FPG)，用放射免疫法測空腹胰島素(FINS)水平;胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=(FPG×FINS)/22.5所有患者均在試驗(yàn)前及試驗(yàn)6個月后用歐姆龍/科林動脈硬化診斷裝置(BP-203RPE)檢測baPWV。

1.2.2 分組及干預(yù)方法 入選高血壓患者隨機(jī)分為兩組:對照組54例及綜合康復(fù)組42例。對照組給予低鹽低脂飲食、常規(guī)口服降壓藥治療;綜合康復(fù)組在對照組治療的基礎(chǔ)上增加綜合康復(fù)治療措施，包括:①康復(fù)教育:進(jìn)行高血壓相關(guān)知識講座，提高患者對高血壓的認(rèn)知程度;②心理疏導(dǎo):調(diào)整患者情緒以保持心理平衡并緩解精神壓力，避免激動或緊張;③指導(dǎo)患者合理健康膳食:低鹽低脂飲食，保證脂肪攝入量＜30%總熱量，飽和脂肪酸攝入量＜10%總熱量，纖維素攝入＞15 g/d，食鹽攝入量＜6 g/d，戒煙限酒(酒精＜20～30 g/d)，減輕體重，建立正確的生活方式;④制訂個性化運(yùn)動處方:指導(dǎo)患者選擇適宜的有氧運(yùn)動方式，如慢速步行(70～100步/min)、踏車運(yùn)動、平板運(yùn)動等;強(qiáng)度設(shè)計依據(jù)美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會推薦的用于心血管疾病患者的最大心率=(200-年齡)×(60%～80%);選擇間歇運(yùn)動方式而非連續(xù)運(yùn)動方式，每次30 min，每周3次以上;康復(fù)運(yùn)動在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)、監(jiān)測下進(jìn)行。患者在康復(fù)運(yùn)動中，出現(xiàn)SBP＞220 mm Hg，或DBP＞110 mm Hg時應(yīng)停止運(yùn)動鍛煉［3］。治療期間對所有患者進(jìn)行定期隨訪，監(jiān)督并指導(dǎo)其完成康復(fù)治療。對綜合康復(fù)組患者在試驗(yàn)前告知試驗(yàn)的風(fēng)險性，入選對象均自愿簽署參加實(shí)驗(yàn)的知情同意書。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 資料分析應(yīng)用SPSS 16.0軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn);計數(shù)資料用百分構(gòu)成比表示，組間率的比較用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線臨床資料 兩組患者年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血肌酐、用藥情況的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)，兩組具有可比性(表1)。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組治療前后 LDL-C、CRP、HOMA-IR、baPWV變化 綜合康復(fù)組和對照組治療組治療前，血壓、血漿LDL-C、CRP、HOMA-IR、baPWV差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)，經(jīng)過6個月的治療后，兩組血壓、血漿LDL-C、CRP及HOMA-IR較治療前均有改善，baPWV較前均有降低(P均＜0.05)，綜合康復(fù)組治療后血壓、LDL-C、HOMA-IR及baPWV降低較對照組更顯著(P均＜0.05);血漿CRP水平在兩組治療后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。

表2 干預(yù)前后兩組觀察指標(biāo)變化(±s)

表2 干預(yù)前后兩組觀察指標(biāo)變化(±s)

注:HOMA-IR數(shù)值均經(jīng)自然對數(shù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布;與同組治療前比較:aP＜0.05，與對照組比較:bP＜0.05

?

3 討論

目前我國老年高血壓呈現(xiàn)高患病率、高患病人口總數(shù)，低治療率、低控制率的特點(diǎn);我國老年高血壓患者已超過8711萬，居全球之首，因此，普及經(jīng)濟(jì)有效的降壓措施是衛(wèi)生健康事業(yè)的緊要任務(wù)之一。本研究在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上予以有氧運(yùn)動為中心的高血壓綜合康復(fù)醫(yī)療，結(jié)果血壓進(jìn)一步控制，故對老年高血壓患者進(jìn)行綜合康復(fù)治療是積極有效的。

老年高血壓患者容易出現(xiàn)臨床靶器官損害及并發(fā)癥，動脈結(jié)構(gòu)和功能損害是高血壓及其相關(guān)重要靶器官損傷的共同病理基礎(chǔ)，而動脈僵硬度的改變及內(nèi)皮功能的損害早于結(jié)構(gòu)的改變。多項研究證實(shí)PWV是反映大動脈僵硬度的可靠指標(biāo)［1］及心血管事件危險性的獨(dú)立預(yù)測因子［4］。既往PWV測定主要采用頸-股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度(cfPWV)，但受操作人員操作手法影響較大，故臨床普及較差。baPWV是近年開發(fā)的新方法，操作簡單、重復(fù)性好，且研究表明此法與cfPWV有較好的相關(guān)性［5］。老年人群中baPWV＜1400 cm/s為正常，＞1400 cm/s提示動脈僵硬度增加。本研究發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者baPWV＞1400 cm/s，支持年齡［6］和血壓［1］是動脈僵硬度增加的危險因素。

Kip等研究發(fā)現(xiàn):運(yùn)動可以逆轉(zhuǎn)僵硬度增加(硬化)的動脈［7］。本研究發(fā)現(xiàn)對老年高血壓患者施以每次30 min，每周3次以上的間歇有氧運(yùn)動為主的高血壓綜合康復(fù)不僅能降壓，而且能進(jìn)一步降低baPWV，與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)果與Guimaraes等的結(jié)論一致:間歇運(yùn)動可以改善PWV［8］。

胰島素抵抗是高血壓的發(fā)病機(jī)制之一，本研究通過綜合康復(fù)干預(yù)，胰島素抵抗指數(shù)較對照組明顯降低，說明高血壓綜合康復(fù)可能通過改善胰島素抵抗來降低血壓、改善動脈僵硬度。運(yùn)動改善胰島素抵抗，可能是通過增加細(xì)胞膜上胰島素受體的數(shù)量，從而使肝臟、骨骼肌細(xì)胞和脂肪組織對胰島素作用的敏感度升高、胰島素與受體的親和力增加。

CRP是炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物之一，其可使內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)、促進(jìn)泡沫細(xì)胞的形成、抑制內(nèi)皮祖細(xì)胞的生存和分化以及激活粥樣斑塊內(nèi)膜中的補(bǔ)體等［9］。本試驗(yàn)兩組患者干預(yù)后CRP、baPWV較干預(yù)前均有下降，且有統(tǒng)計學(xué)意義，說明降壓治療可能是通過減輕炎癥反應(yīng)來改善動脈僵硬度。

同時，我們觀察到試驗(yàn)組較對照組LDL-C下降更明顯，與既往研究提示運(yùn)動、合理膳食等綜合干預(yù)可以降低LDL-C水平的結(jié)論一致，另外可能與有氧運(yùn)動可以促進(jìn)膽固醇的代謝與分解有關(guān)。另外，綜合康復(fù)使血管受益、神經(jīng)縮血管激素釋放減少、傳出交感神經(jīng)張力降低、內(nèi)皮機(jī)械信號相關(guān)的血管內(nèi)搏動性血流增強(qiáng)、一氧化氮(NO)刺激增強(qiáng)等因素都可改善動脈僵硬度。

綜上所述對老年高血壓患者進(jìn)行高血壓綜合康復(fù)是一項安全、有效的措施，且能改善動脈僵硬度，而且進(jìn)行高血壓綜合康復(fù)不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、代價小，適合我國國情。

［1］Harada S，Takeda K.Pulse wave velocity(PWV)［J］.Nippon Rinsho，2004，62(6):1136-1142.

［2］朱蔚莉，曾靖.急性有氧運(yùn)動對肥胖青年男性動脈僵硬度的影響［J］.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2010，2(2):86-88.

［3］Spataro JA.The effects of exercise on human hypertention:A meta analysis of studies［J］.Med Sci Sports Exerc，23(4 Suppl):S83.

［4］Mancia G，de Backer G，Dominiczak A，et al.2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension:The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension(ESH)and of the European Society of Cardiology(ESC)［J］.J Hypertens，2007，25(6):1105-1187.

［5］Yamashina A，Tomiyama H，Takeda K，et al.Validity，reproducibility，and clinical significance of nonivasive brachial-ankle pulse wave velocity measurement［J］.Hypertens Res，2002，25(3):359-364.

［6］Tao J，Jin YF，Yang Z，et al.Reduced arterial elasticity is associated with endothelial dysfunction in persons of advancing age:comparative study of noninvasive pulse wave analysis and laser Doppler blood flow measurement［J］.Am J Hypertens，2004，17(8):654-659.

［7］Kip KE，Marroquin OC，KelleyDE，et al.Clinical importance of obesity versus the metabolic syndrome in cardiovascular risk in wormen:a reprot from the Women＇s Ischemia Syndrome Evaluation(WISE)study［J］.Circulation，2004，109(6):706-713.

［8］Guimar?es GV，Ciolac EG，Carvalho VO，et al.Effects of continuous vs.interval exercise training on blood pressure and arterial stiffness in treated hypertension［J］.Hypertens Res，2010，33(6):627-632.

［9］Armstrong EJ，Morrow DA，Sabatine，MS.Inflammatory biomarkers in acute coronary syndromes:part II:acute-phase reactiants and biomarkers of endothelial cell activation［J］.Circulation，2006，113(7):e152-e155.