12例嗅神經(jīng)母細胞瘤的臨床分析

黃永平,何 健

(宜春市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,江西宜春336000)

嗅神經(jīng)母細胞瘤是一種形態(tài)上類似嗅上皮、神經(jīng)外胚層來源罕見的腫瘤。它也可發(fā)生在篩板或以上的中鼻甲外側(cè)區(qū)域,而且往往侵入鼻竇,癥狀與腫瘤發(fā)生的部位和腫瘤的侵襲性有關(guān)[1]。目前國內(nèi)外對該病尚無太多的治療研究。1991年1月至2009年6月宜春市人民醫(yī)院收治嗅神經(jīng)母細胞瘤患者12例,就其臨床特點及治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在本院診治的嗅神經(jīng)母細胞瘤患者12例,均經(jīng)電子鼻咽鏡檢查或手術(shù)取得組織學證實。其中男 7例,女5例,男女之比為 1.33∶1,年齡 18～80歲,中位年齡54歲,其中10～20歲4例(33.3%);21～30歲1例(8%);31～40歲1例(8%);41～50歲1例(8%);51～60歲3例(25%);60歲以上2例(17%)。按Kaish分期系統(tǒng)[2]分期:A期(腫瘤局限于鼻腔)1例;B期[病灶位于單側(cè)或雙側(cè)鼻腔,且具有鄰近器官(副鼻竇或鼻咽等)受侵]2例;C期(有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移)9例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

所有的患者均行腫瘤切除術(shù),其中根治術(shù)8例(A期1例,因為鼻部息肉而行根治性手術(shù);B期2例,接受根治性手術(shù)由鼻側(cè)切開;C期5例,因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行根治術(shù),包括鼻側(cè)切開根治術(shù)和上頜骨切除術(shù)),非根治性手術(shù)4例(C期,行上頜骨切除術(shù)和部分上頜骨切除術(shù))。

1.2.2 放射治療

放射治療在手術(shù)1個月后開始進行,聯(lián)合化療在化療后 1個月之內(nèi)開始。所有患者均采用 24 M eV的直線加速器,行外部放射治療,采用常規(guī)治療方式。個體化的治療計劃包括:5例患者3野交叉放療,7例患者行2對穿野照射。照射范圍包括從原發(fā)腫瘤邊界(GTV)外放1～2 cm。42～70 Gy的總劑量給予4～10周,2戈瑞分割。

1.2.3 化療

術(shù)后10例患者接受化療(1例 B期,9例 C期)。卡鉑(江蘇恒瑞制藥,50 mg?支-1,批號:07110712)300 g?m-2靜脈滴注 ,第 1天 ,依托泊苷(vp-16,海佳倫生物科技有限公司,100m g?支-1,批號:080702)100 mg?m-2靜脈滴注,第1-5天,每3周1個周期,共治療4～6個周期。2個周期后,評價治療效果。

1.3 隨防

全部病例均采用信件及電話隨訪。隨訪截止日期為2010年6月28日,隨訪時間為 6～120個月,中位隨訪時間 19.5個月。無 1例失訪,隨訪率100%。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

12例患者均經(jīng)病理證實為嗅神經(jīng)母細胞瘤,病變均在鼻腔?；颊呋举Y料見表1。

2.2 癥狀與體征

鼻塞11例(91.7%),嗅覺喪失、流淚、頭痛9例(75.0%),眼球突出及面部腫脹5例(41.7%),顱內(nèi)高壓癥狀1例(8.3%)。病變局限單側(cè)、無鄰近器官受侵者1例(8.3%);病灶位于單側(cè)或雙側(cè)鼻腔,且具有鄰近器官(副鼻竇或鼻咽等)受侵者 2例(16.7%)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例(75.0%),遠處轉(zhuǎn)移4例(33.3%),轉(zhuǎn)移部位為骨和肺臟。鼻腔內(nèi)腫瘤均位于鼻腔頂部,見表1。

表1 12例患者的基本情況

2.3 治療和分期

12例患者中位生存期63(6～120)個月,2例早期患者至今存活。

A期1例患者的原發(fā)腫瘤是一個偶然發(fā)現(xiàn)的息肉,行根治性手術(shù),術(shù)后行放療,1 Gy/5周,至今無病存活。

B期2例中1例患者是位80歲婦女,術(shù)后接受放療總劑量60Gy/6周,生存期為27個月,該患者隨訪中死于心肌梗死;另1例術(shù)后行放、化療綜合治療,現(xiàn)存活。

C期9例患者行手術(shù)、化療、放療綜合治療。其中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例,肺轉(zhuǎn)移2例,骨轉(zhuǎn)移2例。5例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者行根治性手術(shù),術(shù)后給予瘤床及淋巴引流區(qū)放療,總劑量42～70Gy,其中1例經(jīng)根治性手術(shù)后行放療,在放療42Gy時,由于嚴重的黏膜損害而停止治療,5周后侵犯血管神經(jīng),死于局部復發(fā)。余4例患者根治術(shù)后給予聯(lián)合放化療,3例生存期超過3年,1例超過5年,最終死于局部復發(fā),侵犯或遠處轉(zhuǎn)移。4例行姑息性手術(shù),術(shù)后行全身化療,并對殘存腫瘤姑息放療,總劑量42～60Gy,無1例存活超過1年。

3 討論

嗅神經(jīng)母細胞瘤是罕見的鼻腔惡性腫瘤,呈浸潤性生長,極易侵犯鄰近組織或器官,中晚期可發(fā)生淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移。本病大約占鼻腔腫瘤的3%[1]。本病發(fā)病年齡呈現(xiàn)雙峰式分布(10～20歲和50～60歲),大部分患者有較長時間的鼻塞、反復鼻衄和嗅覺喪失。由于本病無明顯特異性癥狀,臨床上容易誤診為鼻息肉或其他惡性腫瘤。因此臨床對持續(xù)鼻塞和鼻衄的早期病例應(yīng)警惕嗅神經(jīng)母細胞瘤的可能性。由于腫瘤呈浸潤性生長,故侵犯眼眶導致突眼,侵犯上領(lǐng)竇引起面部腫脹,侵及顱內(nèi)可出現(xiàn)頭痛等顱內(nèi)高壓癥狀等。另外常發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移,多為骨、肺轉(zhuǎn)移。當鼻腔頂部出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或息肉狀腫物時,要考慮本病可能,要進行活檢明確診斷。

大部分的嗅神經(jīng)母細胞瘤患者在第1次診治時已經(jīng)處于進展期,最佳初始治療尚未確定。目前的治療方式有單純手術(shù)、放射治療、聯(lián)合手術(shù)及術(shù)前放療、聯(lián)合手術(shù)和術(shù)后放療、化療或化放療。嗅神經(jīng)母細胞屬于放射不可治愈性疾病,因視神經(jīng)和嗅覺系統(tǒng)限制了劑量的提高。不能治愈的患者最終死于局部復發(fā)(顱內(nèi)和大血管直接侵犯)和遠處轉(zhuǎn)移,33%的病例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移,最常見的是肺、骨、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3-5]。

近幾年來,隨著顱面切除術(shù)的引入,外科技術(shù)逐漸提高,這種方法包括開顱手術(shù)和鼻側(cè)切開,相比傳統(tǒng)全切術(shù),更好操作。

放療聯(lián)合手術(shù),控制嗅神經(jīng)母細胞瘤所需的照射劑量在50～60Gy,而對于不能手術(shù)的腫瘤,至少需要65Gy的劑量[6]。這點被各國放療專家廣泛接受。然而在實踐中,每個醫(yī)院放療科能實施的治療照射劑量,報告在30～60 Gy[7-8]之間。在本研究中,接受了根治性放療(≥60 Gy,6～9周)的患者,局部無復發(fā)時間均超過5年。

一些證據(jù)表明,嗅覺神經(jīng)母細胞瘤對化療藥物敏感[9]。本研究中,有9例患者用卡鉑和vp-16治療,5例患者屬于輔助化療,4例姑息性治療。因病例較少,全身化療對遠處轉(zhuǎn)移灶的療效,應(yīng)進一步被評估。

由于嗅神經(jīng)母細胞瘤屬惡性程度高的腫瘤,故對放射治療敏感。對于較局限的A、B期病例,應(yīng)以放療為主,原發(fā)灶DT60Gy即可獲滿意的療效,可延長生存期。而對于C期的晚期患者,則應(yīng)采取手術(shù)加放療和(或)化療的綜合治療,仍可取得一定的療較,但預后不佳。

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