多排螺旋CT血管造影聯(lián)合頸椎骨性結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)對(duì)診斷頸性眩暈病因價(jià)值的研究

祝安惠，劉玉良，崔 斌，姚 丹，張曉錦

（航天中心醫(yī)院影像科，北京 100049）

頸性眩暈是指椎動(dòng)脈顱外段受頸部病變的影響導(dǎo)致血流障礙引起以眩暈為主的臨床綜合征，其特點(diǎn)是眩暈主要發(fā)生于頭頸部活動(dòng)時(shí)[1]。該病病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法。本研究通過(guò)設(shè)置病例組和對(duì)照組，利用多層螺旋CT血管造影，同時(shí)研究椎動(dòng)脈、頸椎骨性結(jié)構(gòu)以及椎動(dòng)脈與橫突孔的關(guān)系，以探討上述組織結(jié)構(gòu)改變?cè)陬i性眩暈病因診斷中的價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 病例組

搜集整理2008年10月～2010年8月于我院門(mén)診和住院治療的頸性眩暈患者40例，其中男23例，女17例，年齡21～75歲，平均（56.30±12.41）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的眩暈病史，旋頸實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，并經(jīng)TCD證實(shí)；同時(shí)排除其他原因引起的眩暈如耳源性眩暈、良性發(fā)作性位置性眩暈、腦室占位性病變、動(dòng)脈盜血綜合征、神經(jīng)官能癥、頸動(dòng)脈竇綜合征等。

1.1.2 對(duì)照組

搜集整理2008年10月～2010年8月于我院住院治療的無(wú)明確眩暈病史的患者24例，其中男15例，女8例，年齡18～88歲，平均（56.39±16.38）歲。其中6例患者因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、2例患者因腦血管畸形、6例因腦膜瘤而接受檢查，其他10例為健康志愿者。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查方法

使用美國(guó)通用公司Light Speed VCT 64排螺旋CT掃描儀，患者取仰臥位。掃描范圍從主動(dòng)脈弓至顱頂。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流300～350mA，螺距0.984∶1，掃描層厚及間隔均為0.625mm。造影劑采用北京北陸藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的非離子型造影劑碘海醇 （濃度350mg/ml），總量50ml，注射速率5ml/s，采用團(tuán)注追蹤觸發(fā)技術(shù)，ROI取在升主動(dòng)脈層面，觸發(fā)閾值80HU，掃描延遲時(shí)間12～16s。

1.2.2 計(jì)算機(jī)后處理

將掃描所得數(shù)據(jù)傳輸至美國(guó)通用公司ADW4.4工作站，由2名影像診斷醫(yī)師進(jìn)行圖像重組。重組方法包括表面陰影顯示法（SSD），最大密度投影法（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR），曲面重組（CPR）。

1.2.3 圖像判讀

由2名影像診斷醫(yī)師采用雙盲法對(duì)病例組和對(duì)照組圖像進(jìn)行觀察分析，對(duì)存在分歧的問(wèn)題，由2位醫(yī)師討論后最終確定；數(shù)值型變量取2位觀察者測(cè)量值的均值。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：①椎動(dòng)脈：包括發(fā)育不良、起源異常、缺如、走行迂曲、硬化；②骨性結(jié)構(gòu)：包括頸椎先天畸形、鉤椎關(guān)節(jié)增生；③橫突孔最短徑、橫-椎距離（椎動(dòng)脈中心點(diǎn)距離橫突孔內(nèi)緣的最短距離）。每種指標(biāo)的CT特征判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①椎動(dòng)脈正常：雙側(cè)椎動(dòng)脈顯影完整，起源正常，血管平直，管壁光滑，無(wú)局限性狹窄或閉塞，不滿足上述任意一條則為異常；②椎動(dòng)脈發(fā)育不良：管壁光滑，管腔全程纖細(xì)，最寬處直徑<2.8mm；③椎動(dòng)脈走行迂曲：行程發(fā)生明顯折角；④椎動(dòng)脈起源異常：起源于鎖骨下動(dòng)脈以外的其他動(dòng)脈；⑤椎動(dòng)脈硬化：管壁局限性或彌漫增厚，可見(jiàn)鈣化性斑塊和/或非鈣化性斑塊，管腔局限性狹窄或閉塞；⑥頸椎先天畸形：包括頸肋、寰枕融合、寰樞關(guān)節(jié)脫位、頸椎融合、橫突發(fā)育不良等；⑦鉤椎關(guān)節(jié)增生；關(guān)節(jié)面肥大，增生超過(guò)1mm；⑧橫突孔：在椎體中段的水平切面上，選用完整對(duì)稱的橫突孔，用骨窗條件測(cè)量C1～C6椎體左右橫突孔前后徑與橫徑間距，全部測(cè)量均在ADW4.4工作站上進(jìn)行，僅記錄左右橫突孔前后徑或橫徑間距中的最小值；⑨橫-椎距離：在椎體中段的水平切面上，選用完整對(duì)稱的橫突孔，用骨窗條件測(cè)量C1～C6椎體左右橫突孔前后徑與橫徑間距距離椎動(dòng)脈中心點(diǎn)的最短距離（圖1）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel 2003進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理。應(yīng)用Kappa分析對(duì)兩位觀察者之間的一致性進(jìn)行評(píng)價(jià)，Kappa值>0.8：一致性極好；0.6～0.8：一致性很好；0.4～0.6：一致性好；0.2～0.4：一致性為可接受水平；<0.2：一致性差。根據(jù)圖像判讀的結(jié)果分析病例組與對(duì)照組各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)間的差異性，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（結(jié)果中給出的數(shù)據(jù)為±s）；應(yīng)用Logistic回歸分析法分析各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)與頸性眩暈的相關(guān)性。以上統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，P<0.05認(rèn)為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

病例組與對(duì)照組年齡無(wú)顯著性差異（P=0.980，＞0.05）；兩組均獲得清晰圖像，病例組40例共獲得80支椎動(dòng)脈，對(duì)照組23例共獲得46支椎動(dòng)脈。2位觀察者之間的Kappa值為0.85，一致性極好。

2.2 病例組與對(duì)照組椎動(dòng)脈各指標(biāo)分析

對(duì)40例病例組的80支及23例對(duì)照組的46支椎動(dòng)脈各指標(biāo)進(jìn)行分析的結(jié)果顯示：兩組間椎動(dòng)脈硬化、發(fā)育不良差異具有顯著性（表1）；對(duì)兩組頸椎骨質(zhì)各指標(biāo)進(jìn)行分析的結(jié)果顯示：橫突孔最短徑及橫-椎距離、鉤椎關(guān)節(jié)增生差異具有顯著性（表2）；對(duì)兩組椎動(dòng)脈及椎體骨質(zhì)各指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析的結(jié)果顯示：橫-椎距離與頸性眩暈發(fā)病相關(guān)（表3）。

3 討論

3.1 頸性眩暈的病因及發(fā)病機(jī)制

有關(guān)頸性眩暈病因及發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法，目前認(rèn)為發(fā)病機(jī)制主要有：①神經(jīng)血管機(jī)制，主要包括頸交感神經(jīng)受激惹和椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常；②頸部纖維結(jié)構(gòu)炎癥反應(yīng)；③血漿內(nèi)皮素導(dǎo)致腦血管收縮。

引起頸性眩暈的常見(jiàn)疾病主要是頸椎病，而與頸性眩暈有關(guān)的頸椎病主要是椎動(dòng)脈型頸椎病和交感神經(jīng)性頸椎病[2-3]，發(fā)病原因在于：①鉤椎關(guān)節(jié)增生和肥大的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)直接壓迫椎動(dòng)脈造成椎動(dòng)脈的扭曲、狹窄；②頸椎失穩(wěn)刺激椎動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)而引起椎基動(dòng)脈及其分支的攣縮；③頸椎橫突孔骨性狹窄或先天發(fā)育纖細(xì)；④椎動(dòng)脈本身的退變所產(chǎn)生的自身原發(fā)性病變；⑤椎動(dòng)脈發(fā)育不良。此外，頸性眩暈還見(jiàn)于頸部外傷（即頸椎骨折、脫位、軟組織損傷使椎動(dòng)脈受壓導(dǎo)致

頸性眩暈）及胸廓上口綜合征（即前斜角肌綜合征和先天性頸肋綜合征壓迫椎動(dòng)脈起始段導(dǎo)致頸性眩暈）[4]。

表1 病例組與對(duì)照組椎動(dòng)脈相關(guān)指標(biāo)分析

表2 病例組與對(duì)照組頸椎骨質(zhì)相關(guān)指標(biāo)分析

表3 病例組與對(duì)照組各指標(biāo)logistic回歸分析

圖2 a，2b 同一病例雙側(cè)椎動(dòng)脈CPR圖像，雙側(cè)椎動(dòng)脈起源、走行、外形正常；右側(cè)C5~6、C6~7及左側(cè)C4~5、C6~7鉤椎關(guān)節(jié)增生，壓迫雙側(cè)椎動(dòng)脈。 圖3a，3b 同一病例。圖3a為VR圖像，圖3b為CPR圖像，雙側(cè)椎動(dòng)脈未見(jiàn)異常，C6~7左側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)增生，壓迫左側(cè)椎動(dòng)脈。 圖4a，4b 同一病例。圖4a為VR圖像，右側(cè)椎動(dòng)脈起始段重度狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良；圖4b為CPR圖像，雙側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)未見(jiàn)增生，椎動(dòng)脈未見(jiàn)外壓。Figure 2a,2b. The CPR images of bilateral vertebral arteries of the same case.No abnormality in origin,course and shape,however, the arteries were compressed by the hyperostosis of right C5~6,C6~7and left C4~5,C6~7luschka joints. Figure 3a,3b. The VR image and CPR image of the same case.No abnormality of bilateral arteries,but the left vertebral artery was compressed by the hyperostosis of left C6~7 luschka joint.Figure 4a,4b.The VR image and CPR image of the same case.Figure 4a showed severe stenosis of the initial segment of the right vertebral artery and dysplasia of the left vertebral artery.Figure 4b showed that there was no hyperostosis of the luschka joints and compression of vertebral arteries.

圖5 a，5b 同一病例雙側(cè)椎動(dòng)脈CPR圖像。圖5a示右側(cè)椎動(dòng)脈起始段重度狹窄；圖5b示左側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良，管壁毛糙、多發(fā)非鈣化斑塊，管腔粗細(xì)不均，多發(fā)狹窄。 圖6a～6c 同一病例。圖6a為VR圖像，圖6b為CPR圖像，圖6c為薄層軸位骨窗圖像，左側(cè)椎動(dòng)脈起始部走行迂曲，C3~4左側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)增生，壓迫左側(cè)椎動(dòng)脈；右側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良，于鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出后走行于C5～7橫突孔前方，于C4水平進(jìn)入橫突孔繼續(xù)上行。Figure 5a,5b. The CPR images of bilateral vertebral arteries of the same case.Figure 5a showed severe stenosis of the initial segment of the right vertebral artery.Figure 5b showed dysplasia of the left vertebral artery with rough wall,multiple non-calcified plaques,lumen uneven with multiple stenosis. Figure 6a~6c. The VR image,CPR image and thin axial bone window image.The path of the initial segment of the left vertebral artery was tortuous.The left vertebral artery was compressed by the hyperostosis of C3~4luschka joint.The hypogenetic right vertebral artery traveled in front of C5~7transverse foramen after branching from the subclavin artery and into the transverse foramen at the level of C4,then continued upward.

3.2 頸性眩暈的影像學(xué)檢查

近年來(lái)隨著各種影像技術(shù)的不斷完善和提高，頸椎X線片、經(jīng)顱多普勒超聲、MR血管造影、增強(qiáng)MR血管造影[5]、數(shù)字減影血管造影和CT血管造影[6-7]等影像技術(shù)在診斷頸性眩暈方面的相關(guān)研究逐步增多且日趨成熟。

頸椎X線片和普通CT檢查用于評(píng)價(jià)本病機(jī)械性發(fā)病因素，從而間接推斷椎動(dòng)脈的受壓情況；椎動(dòng)脈造影能夠?qū)ψ祫?dòng)脈本身的病變進(jìn)行診斷，但不能同時(shí)評(píng)價(jià)椎體骨質(zhì)情況，并且因其具有創(chuàng)傷性大、檢查費(fèi)用較高且并發(fā)癥多等不利因素使其臨床應(yīng)用大受限制。MRI被認(rèn)為是無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)頸椎病的首選方法[8-9]，它不僅可顯示椎間盤(pán)和脊髓的形態(tài)學(xué)改變，還可通過(guò)MRA顯示椎動(dòng)脈的全貌，對(duì)椎動(dòng)脈本身病變導(dǎo)致的椎基底動(dòng)脈供血不足有較大的診斷價(jià)值，但不能很好的顯示骨性結(jié)構(gòu)是其明顯不足[10-11]。CT血管造影技術(shù)對(duì)于脊髓改變的評(píng)價(jià)不及MRI，但能夠通過(guò)三維血管重建方法直觀顯示椎動(dòng)脈本身的異常，正確鑒別椎動(dòng)脈發(fā)育不良與動(dòng)脈粥樣硬化等病理性改變，其分辨率可與有創(chuàng)性椎動(dòng)脈血管造影相媲美，Skutta等[12]的研究結(jié)果顯示，CTA能顯示直徑>0.7mm的血管，對(duì)狹窄病變的顯示特異性達(dá)99%；同時(shí)二維任意平面MPR圖像還可用于觀察椎體、橫突孔、鉤椎關(guān)節(jié)以及椎間小關(guān)節(jié)等骨性結(jié)構(gòu)的改變，對(duì)骨性結(jié)構(gòu)的顯示明顯優(yōu)于MRI。

3.3 CT椎動(dòng)脈造影對(duì)頸性眩暈病因診斷的價(jià)值

本研究中，頸性眩暈患者橫突孔最短徑為 （4.37±0.64）mm，明顯小于對(duì)照組橫突孔最短徑 （4.77±0.40）mm （P= 0.009），與文獻(xiàn)報(bào)道相符[17-18]； 病例組鉤椎關(guān)節(jié)增生發(fā)生率70%（28/40），高于文獻(xiàn)報(bào)道[16]，且與對(duì)照組相比，二者差異具有顯著性（圖2，3）。

本研究首次利用CT椎動(dòng)脈造影測(cè)量椎動(dòng)脈與橫突孔的最短距離（橫-椎距離），研究表明，病例組橫-椎距離明顯小于對(duì)照組，并且橫-椎距離與頸性眩暈發(fā)病明顯相關(guān) （P< 0.001，95%CI=8.75～218.35），并且根據(jù)回歸方程Y=-9.19+ 3.79×（橫-椎距離），橫-椎距離距離越小，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高。究其原因，可能與頸部活動(dòng)時(shí)，距離橫突孔較近的椎動(dòng)脈容易受橫突孔擠壓，從而刺激血管壁上的交感神經(jīng)導(dǎo)致血管痙攣有關(guān)。

文獻(xiàn)報(bào)道，頸性眩暈患者椎動(dòng)脈異常（包括椎動(dòng)脈硬化、迂曲、發(fā)育不良、起源異常）發(fā)生率為 83%～97%[13-17]，本組頸性眩暈患者椎動(dòng)脈異常發(fā)生率為75%（30/40），低于文獻(xiàn)報(bào)道；本組頸性眩暈患者椎動(dòng)脈硬化及發(fā)育不良的發(fā)生率分別為28.8%（23/80）及31.2%（25/80），明顯高于對(duì)照組 （P< 0.05）。一般情況下，一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良不會(huì)造成顯著的椎動(dòng)脈系供血不足，但當(dāng)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈受到多種因素刺激痙攣缺血而不能代償時(shí)就會(huì)出現(xiàn)一系列后循環(huán)缺血癥狀，本組有8例患者兩側(cè)椎動(dòng)脈同時(shí)病變，其中5例為一側(cè)椎動(dòng)脈硬化，另一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良（圖4～6）。

3.4 缺點(diǎn)及不足

由于本研究病例組及對(duì)照組樣本數(shù)量有限，未對(duì)椎動(dòng)脈硬化造成的血管狹窄程度及椎動(dòng)脈異常的具體部位進(jìn)一步分析，也未對(duì)椎動(dòng)脈在橫突孔內(nèi)的走行方式進(jìn)一步分析。因此，上述因素是否與發(fā)病相關(guān)，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究。

本研究通過(guò)設(shè)置對(duì)照組與病例組，利用螺旋CT血管造影檢查同時(shí)評(píng)價(jià)椎動(dòng)脈及椎體骨性結(jié)構(gòu)，并首次評(píng)價(jià)椎動(dòng)脈與橫突孔的關(guān)系；研究表明，橫突孔徑的大小、鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎動(dòng)脈硬化、椎動(dòng)脈發(fā)育不良是頸性眩暈發(fā)病的主要原因，但不是決定性的因素，僅橫-椎距離與頸性眩暈的發(fā)病明顯相關(guān)；CT椎動(dòng)脈造影不僅可以無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確顯示椎動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)改變，而且可以明確頸椎骨質(zhì)異常，對(duì)頸性眩暈的病因診斷具有重要價(jià)值，對(duì)治療方案的制訂具有重要的指導(dǎo)作用。

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