乳腺導(dǎo)管造影術(shù)在早期乳腺癌診斷中的應(yīng)用

王經(jīng)龍，羅 瑛，王桂忠，易小玲，關(guān)群策，段 捷，王雪松

（1.吉安市婦幼保健院放射科，江西 吉安 343000；2.吉安市中心人民醫(yī)院，江西 吉安 343000）

乳腺導(dǎo)管造影術(shù)不僅是常用的X線檢查方法，也是發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌的重要手段[1]。它適用于非妊娠期及非哺乳期乳頭溢液患者。由于乳腺導(dǎo)管造影使導(dǎo)管充盈后能清晰顯示導(dǎo)管內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)和病變范圍[2]，因此對導(dǎo)管內(nèi)早期惡性病變有診斷價(jià)值。本文回顧分析48例早期乳腺癌乳腺導(dǎo)管造影影像表現(xiàn)，旨在進(jìn)一步探討和提高對乳腺導(dǎo)管內(nèi)惡性病變的診斷水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院1999年1月~2010年11月520例乳導(dǎo)管造影中48例經(jīng)病理證實(shí)的早期乳腺癌。均為女性，已婚46例，未婚2例。年齡36~68歲，平均48.6歲。48例均有乳頭溢液，其中43例為血性溢液，5例為漿液性溢液。病史半個月至1年。48例均行溢液涂片作脫落細(xì)胞學(xué)檢查，6例鏡下可見癌細(xì)胞，42例陰性。36例乳房間隙性疼痛。21例可觸及結(jié)節(jié)，27例為陰性。腋窩淋巴結(jié)不大。本組48例早期乳腺癌中，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌8例，導(dǎo)管原位癌6例，導(dǎo)管原位癌伴微浸潤12例，浸潤性導(dǎo)管癌22例。

1.2 設(shè)備和材料

GE Alpha ST MGF-101高頻乳腺鉬靶機(jī)，柯達(dá)單面增感屏及乳腺專用膠片，造影劑選用76%泛影葡胺。乳腺攝片，患乳斜位+軸位。

1.3 乳腺導(dǎo)管造影的操作方法

患者取仰臥位，碘伏常規(guī)消毒，鋪消毒孔巾。輕擠患乳，使乳頭有液體流出，識別溢液乳孔的數(shù)量及溢液性質(zhì)；若為單側(cè)或雙側(cè)單個乳孔溢液，選擇溢液乳孔為造影導(dǎo)管；若溢液性質(zhì)相同，選擇溢液量最多的乳孔為造影導(dǎo)管；若溢液性質(zhì)不同，選擇血性或漿液性乳孔為造影導(dǎo)管。選擇了造影導(dǎo)管后，輕輕捏起乳頭，將4號鈍頭注射針頭插入到溢液的乳孔內(nèi)，深約1cm。若插入準(zhǔn)確，插入時(shí)注射針頭沒有阻力感，然后緩慢注入76%泛影葡胺，至患者有脹痛感時(shí)止。一般注入量約1~2ml。推注完后立即攝乳腺斜位+軸位片，然后擠捏患乳，使造影劑排出。

2 結(jié)果

2.1 乳腺X線平片表現(xiàn)

局限性腺體增厚或不規(guī)則高密度致密影，邊緣模糊18例，腺體結(jié)構(gòu)紊亂12例，成簇泥沙樣鈣化6例，平片未見異常征象12例。

2.2 乳腺導(dǎo)管造影表現(xiàn)

2.2.1 乳腺癌病理類型與病變部位關(guān)系

48例早期乳腺癌位于Ⅰ級導(dǎo)管內(nèi)21例；Ⅱ級導(dǎo)管內(nèi)30例；Ⅲ級導(dǎo)管內(nèi)3例見表1。

表1 48例早期乳腺癌發(fā)生部位（例）

2.2.2 導(dǎo)管內(nèi)充盈缺損

導(dǎo)管腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，管腔變大10例（圖1）；管腔內(nèi)壁凹凸不平，管徑增粗，管腔變小，前方導(dǎo)管擴(kuò)張?jiān)龃?例（圖2）；主導(dǎo)管及分支導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)性不規(guī)則充盈缺損6例。

2.2.3 導(dǎo)管截?cái)?/p>

顯示導(dǎo)管截?cái)?，斷端平直，前方?dǎo)管明顯擴(kuò)張?jiān)龃郑蠓綄?dǎo)管不顯影14例。

2.2.4 導(dǎo)管腔不規(guī)則狹窄

導(dǎo)管壁增厚、僵硬、毛糙，管腔不規(guī)則狹窄呈枯枝狀11例。其中伴導(dǎo)管外組織內(nèi)造影劑凝團(tuán)6例，導(dǎo)管呈鼠尾狀改變3例（圖3）。

3 討論

3.1 乳頭溢液的臨床意義

乳頭溢液是一種常見的臨床癥狀，有生理性和病理性。病理性乳頭溢液主要由乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)疾病引起，表現(xiàn)為血性，漿液性和淡黃水樣溢液。血性溢液多為腫瘤性病變[3]。本組48例早期乳腺癌中，43例為血性溢液，5例為漿液性溢液。乳腺癌在臨床尚未形成腫塊之前即可單獨(dú)出現(xiàn)血性溢液，往往被忽視，待臨床出現(xiàn)明顯腫塊時(shí)已失去早期診斷機(jī)會，因此單側(cè)單一導(dǎo)管血性溢液，伴/不伴乳房腫塊者應(yīng)列為乳腺癌的可能，予以積極乳腺導(dǎo)管造影。

3.2 乳腺導(dǎo)管造影術(shù)在早期乳腺癌診斷中的應(yīng)用

乳腺導(dǎo)管造影適用于乳頭溢液患者，特別對于血性溢液鉬靶X線平片陰性患者[4]。而乳腺導(dǎo)管造影的操作方法至關(guān)重要。本組病例的體會是：①正確選擇血性或漿液性的溢液乳管口為造影導(dǎo)管。②插針頭時(shí)病變導(dǎo)管沒有阻力感，針頭的方向要順著病變導(dǎo)管分布區(qū)域。③造影前，要擠壓乳房，盡量排空導(dǎo)管內(nèi)的分泌物或血凝塊，應(yīng)排空注射管內(nèi)的氣泡，以免產(chǎn)生偽影誤診；推注造影劑時(shí)壓力適中，要使造影劑由主導(dǎo)管緩慢均勻流入各分支導(dǎo)管。壓力過大，推注速度過快，影響導(dǎo)管形態(tài)的顯示。④由于導(dǎo)管樹較細(xì)，導(dǎo)管內(nèi)病變較小，因此造影劑的選擇最好為非離子型造影劑，非離子型造影劑要比用離子型造影劑清晰[5]。而且推注造影劑的量不宜過多，一般為1~2ml，造影劑過多容易遮蓋導(dǎo)管內(nèi)的微小病變。

3.3 惡性病變導(dǎo)管形態(tài)的影像表現(xiàn)

本組48例早期乳腺癌中，主要發(fā)生于Ⅰ~Ⅲ級乳導(dǎo)管內(nèi)，乳導(dǎo)管造影影像表現(xiàn)：①導(dǎo)管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，管腔變大，或表現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)壁凹凸不平，小結(jié)節(jié)充入腔內(nèi)充盈缺損，管徑變小。若平片有局限性腺體增厚或不規(guī)則高密度影是乳腺導(dǎo)管惡性病變的一個重要征象。而導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)性不規(guī)則充盈缺損，不管其表面光滑或凹凸不平均有惡性傾向。②管腔不規(guī)則狹窄呈枯枝狀或管腔呈鼠尾狀改變，其中4例在病變區(qū)見到成簇泥沙樣鈣化，主要見于浸潤性導(dǎo)管癌和導(dǎo)管原位癌伴微浸潤。形成這些惡性征象的病理基礎(chǔ)是由于惡性腫瘤沿著導(dǎo)管內(nèi)壁浸潤和導(dǎo)管內(nèi)生長蔓延，使管壁增厚，管腔狹窄。③導(dǎo)管壁不規(guī)則增厚、僵硬、毛糙、部分中斷，呈蟲蝕樣改變，6例有導(dǎo)管外組織內(nèi)造影劑凝團(tuán)。浸潤性導(dǎo)管癌常伴腺體結(jié)構(gòu)紊亂，小片狀致密影也是浸潤性導(dǎo)管癌的另一個常見征象。造成這些X線征象的病理變化是惡性腫瘤沿著導(dǎo)管內(nèi)壁呈浸潤性破壞，同時(shí)出現(xiàn)向周圍組織間質(zhì)內(nèi)浸潤，使導(dǎo)管壁增厚，部分導(dǎo)管壁中斷，使造影劑自溢到周圍腺體組織內(nèi)，形成凝團(tuán)。

3.4 乳導(dǎo)管內(nèi)良、惡性病變的鑒別診斷

導(dǎo)管系統(tǒng)的疾病大致可分為腫瘤性和非腫瘤性，其中腫瘤性占有相當(dāng)?shù)谋壤?，文獻(xiàn)報(bào)道為11%，惡性占4.75%[6]，本組惡性病例占5.7%。乳腺導(dǎo)管造影在鑒別乳導(dǎo)管內(nèi)良、惡性病變有重要診斷價(jià)值。局限在導(dǎo)管內(nèi)生長，表現(xiàn)管腔內(nèi)圓形或類圓形充盈缺損或者導(dǎo)管中斷呈杯口狀[7]，管壁光滑柔軟等多為良性病變，相比之下，導(dǎo)管內(nèi)惡性病變通常沿導(dǎo)管周圍浸潤，導(dǎo)管及導(dǎo)管外組織因腫瘤浸潤產(chǎn)生各種繼發(fā)征象。非腫瘤性病變有乳導(dǎo)管擴(kuò)張癥、慢性乳導(dǎo)管炎、囊性乳腺增生病，表現(xiàn)為導(dǎo)管增粗呈柱狀，失去由粗到細(xì)的正常分布形態(tài)或末梢導(dǎo)管呈囊性擴(kuò)張。

近年來乳腺癌的發(fā)病率逐漸上升，早期乳腺癌的診斷尤為重要。本組病例顯示，乳腺導(dǎo)管內(nèi)惡性病變最常見的臨床癥狀是乳頭血性或漿液性溢液。乳導(dǎo)管造影能直接觀察導(dǎo)管形態(tài)，可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張，狹窄，圓形或不規(guī)則形充盈缺損，對導(dǎo)管內(nèi)腫瘤的診斷和定位大有幫助[8]。

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