320排容積CT在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后橋血管成像中的應(yīng)用

晏子旭，楊 琳，于 薇，劉 一，李 勐，郭 淼

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京 100029）

冠狀動(dòng)脈搭橋（CABG）手術(shù)是治療冠狀動(dòng)脈疾病的常見(jiàn)手術(shù)，主要是指冠狀動(dòng)脈管腔局限性狹窄、閉塞或多發(fā)狹窄后，通過(guò)搭橋手術(shù)建立側(cè)支循環(huán)以改善心臟的供血。但是，據(jù)報(bào)道[1-2]大約25%的橋血管在術(shù)后5年內(nèi)會(huì)發(fā)生狹窄或閉塞，特別是靜脈橋血管，而狹窄發(fā)生的部位多為近端或遠(yuǎn)端吻合口。因此，對(duì)橋血管的術(shù)后隨訪極為重要。目前，較常用的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈橋血管通暢情況的方法是選擇性血管造影，然而，由于其有創(chuàng)性且具有一定的危險(xiǎn)性，患者不易接受。320排容積CT的問(wèn)世，其具有掃描速度快，準(zhǔn)確性高，輻射劑量低，對(duì)比劑用量少等優(yōu)點(diǎn)，為冠狀動(dòng)脈無(wú)創(chuàng)性檢查開(kāi)啟了新的一頁(yè)。本研究旨在評(píng)價(jià)320排容積CT在CABG術(shù)后橋血管成像中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2010年4月~2011年2月對(duì)55例CABG術(shù)后患者進(jìn)行320排容積CT血管造影（CTA）檢查。男36例，女19例，年齡58～79歲，平均64.5歲，檢查時(shí)間距離CABG術(shù)后平均6.4個(gè)月 （3~9個(gè)月），檢查過(guò)程中患者心率55~70次/分，平均62次/分。所有患者CABG手術(shù)均在我院完成，有完整手術(shù)記錄、手術(shù)經(jīng)過(guò)及術(shù)后恢復(fù)情況，所有患者在隨訪期無(wú)胸痛癥狀發(fā)作。

1.2 檢查方法

檢查前準(zhǔn)備：檢查前48h內(nèi)接受碘過(guò)敏試驗(yàn)，檢查當(dāng)天可以少量進(jìn)食水，緩解患者緊張情緒，平抑患者心率。檢查前予患者服用藥物（倍他樂(lè)克）控制心率達(dá)70次/分以下。碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性、腎功能不全、心功能不全等患者被排除。

檢查設(shè)備：Aquilion one 320排螺旋 CT機(jī)（Toshiba，日本）。采用容積掃描模式，掃描參數(shù)：轉(zhuǎn)速350ms，層厚0.5mm，重建間隔0.5mm，電壓：120kV，電流：450mA。為減少心臟搏動(dòng)偽影，常規(guī)施加心電門(mén)控。掃描范圍從心底向上160mm，要求患者在吸氣后屏氣完成掃描。

造影劑：選用優(yōu)維顯370（Ultravist 370），劑量：50～55ml，注射速度5ml/s。

1.3 圖像后處理及評(píng)價(jià)

利用Vital 4.0圖像后處理軟件包在工作站對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重建（MPR）、曲面重組（CPR）、容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）等后處理，以清晰顯示固有冠狀動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈橋血管走行、近端和遠(yuǎn)端吻合口情況，如是序貫橋血管，要顯示多個(gè)吻合口。最終由2位有5年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同對(duì)原始圖像及MPR、MIP、SSD、VR圖像進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)并對(duì)橋血管的鈣化、狹窄，以及橋血管近端和遠(yuǎn)端吻合口的通暢情況進(jìn)行評(píng)估。圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)分為3級(jí)：①優(yōu)：橋血管充盈良好，管壁清晰，無(wú)偽影；②良：橋血管充盈尚可，管壁略模糊，有輕微偽影，不影響診斷；③差：橋血管充盈不佳，管壁模糊不清或有嚴(yán)重偽影，無(wú)法滿足診斷需要。橋血管狹窄程度評(píng)價(jià)分為：無(wú)狹窄，輕度狹窄（狹窄程度<50%），中度狹窄（狹窄程度為50%～75%）及重度狹窄 （狹窄程度> 75%）。

2 結(jié)果

本組病例中，共計(jì)55例患者126條橋血管，其中52條動(dòng)脈橋（主要是左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，由金屬夾固定），61條靜脈橋（大隱靜脈），13條序貫橋（多為乳內(nèi)動(dòng)脈橋，由金屬夾固定）。所有患者均成功完成320排容積CT檢查，并進(jìn)行圖像后處理重建。

其中46例患者116條橋血管顯影（圖1），其中圖像質(zhì)量（表1）優(yōu)97條（83.6%）、良19條（16.4%），差0條（0%），9例患者10條血管未見(jiàn)顯影，結(jié)合原始圖像，考慮閉塞，其中動(dòng)脈橋4條，靜脈橋6條，未見(jiàn)序貫橋閉塞。

表1 不同橋血管成像質(zhì)量

此外還發(fā)現(xiàn)8條動(dòng)脈橋血管存在管壁鈣化。8例患者的12條橋血管存在吻合口狹窄，其中動(dòng)脈橋5條、靜脈橋5條，序貫橋2條，狹窄節(jié)段均為遠(yuǎn)端吻合口。其中8條為輕度狹窄 （狹窄程度<50%），2條為中度狹窄（狹窄程度為50%～75%），未見(jiàn)重度狹窄（狹窄程度>75%）。因此，動(dòng)脈橋、靜脈橋和序貫橋的通暢率分別為78.8%，85.3%，84.6%，見(jiàn)表2。各種三維重建方法可清晰顯示橋血管的通暢、吻合口狹窄和閉塞情況。固有冠狀動(dòng)脈均可見(jiàn)嚴(yán)重病變，如彌漫鈣化，重度狹窄或次全閉塞（99%）。

表2 不同橋血管成像及通暢情況

3 討論

近幾年，CABG已經(jīng)成為治療冠心病冠狀動(dòng)脈病變最有效的方法之一，但是，術(shù)后第一年移植血管大隱靜脈和乳內(nèi)動(dòng)脈的閉塞率分別為20%和5%。此外，當(dāng)1支橋血管狹窄或閉塞發(fā)生時(shí)，由于固有冠狀動(dòng)脈的存在，有時(shí)不能引起患者的臨床癥狀[4]，病情被忽視。本組患者在術(shù)后隨訪期內(nèi)均無(wú)典型胸痛等癥狀，但CTA顯示仍有橋血管閉塞或狹窄，可能與此有關(guān)。因此，對(duì)CABG術(shù)后患者的定期隨訪至關(guān)重要。

本組55例患者中，動(dòng)脈橋、靜脈橋、序貫橋在術(shù)后 6個(gè)月左右的通暢率分別為 78.8%、85.3%和84.6%，較文獻(xiàn)報(bào)道為低[5-6]，特別是動(dòng)脈橋吻合口的狹窄發(fā)生例數(shù)較高，考慮因?yàn)閯?dòng)脈橋更容易引起血管痙攣所致。但是，本組患者缺乏DSA結(jié)果對(duì)照，無(wú)法驗(yàn)證320排螺旋CT對(duì)橋血管成像的特異性和敏感性，為本研究的不足之處。

目前，對(duì)于橋血管的評(píng)價(jià)方法有很多，包括有創(chuàng)的橋血管造影，無(wú)創(chuàng)的如超聲多普勒，EBCT、MR和MDCT。特別是MDCT，隨著機(jī)器硬件設(shè)備的提高，掃描圖像的空間分辨率、時(shí)間分辨率較高，使心臟尤其是冠狀動(dòng)脈成像成為可能。運(yùn)用回顧性心電門(mén)控，320排MDCT Z軸的空間分辨率達(dá)到0.25mm，再加上MDCT產(chǎn)生的X線光子數(shù)目較高，能獲得有效的圖像信噪比，因此，MDCT可以獲得很好的心臟冠狀動(dòng)脈或橋血管圖像[3-6]。同時(shí)，與血管造影檢查不同，CT檢查具有無(wú)創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)廉的優(yōu)勢(shì)。利用MDCT對(duì)CABG術(shù)后橋血管的評(píng)價(jià)報(bào)道日漸增多。Dieter等[7]研究了65例CABG術(shù)后的患者，經(jīng)MDCT與傳統(tǒng)的血管造影對(duì)照，發(fā)現(xiàn)CT評(píng)價(jià)橋血管閉塞的敏感性（98%）和特異性（99%），評(píng)價(jià)橋血管狹窄的敏感性和特異性分別為75%和92%。此外，該方法還能對(duì)吻合口進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而擴(kuò)大了MDCT在冠狀動(dòng)脈橋血管的評(píng)價(jià)范圍。

隨著320排MDCT的問(wèn)世，橋血管CT成像質(zhì)量又得到了進(jìn)一步的提高。主要體現(xiàn)在以下幾方面：①掃描速度更快，320排螺旋CT完成一次橋血管血管造影僅需要不到1s，而在64排螺旋CT中完成1次檢查需要10s左右；②造影劑劑量更少，本研究中，造影劑的應(yīng)用量為50~55ml，流速為5.0ml/s，這也與320排MSCT機(jī)Z軸16mm更寬的探測(cè)器有關(guān)，直接節(jié)省了患者的造影劑的用量；③掃描層厚為0.5mm，重建層厚為0.5mm，使得CT設(shè)備空間分辨率和時(shí)間分辨率完全可以和DSA相媲美；④掃描輻射劑量更低，平均有效劑量?jī)H為2.39mSv，保證了橋血管CT成像患者接受最低水平的輻射。

既往64排螺旋CT的時(shí)間分辨率不高，評(píng)價(jià)管腔的狹窄程度的準(zhǔn)確性受到不同程度的影響。降低患者心率至65次/分左右能減輕運(yùn)動(dòng)偽影的影響，并且CABG術(shù)大多使用金屬夾，金屬偽影不可避免。本組55例患者全部順利完成MDCT檢查，除血管閉塞因素外，全部橋血管均能成像進(jìn)行后處理重建，與320排螺旋CT的高空間和時(shí)間分辨率有關(guān)。

CT圖像顯示橋血管兩端吻合口，橋血管腔的密度與同層面的升主動(dòng)脈基本一致，提示橋血管開(kāi)通。當(dāng)橋血管未顯影，或者橋血管近端吻合口處顯影呈殘根樣，橋血管其余部分未顯影，即可診斷為橋血管閉塞。當(dāng)顯示橋血管開(kāi)通時(shí)，可根據(jù)橋血管腔的顯示情況判斷是否狹窄。與自體冠狀動(dòng)脈相比,橋血管受心臟搏動(dòng)的影響較小，對(duì)橋血管的顯示一般優(yōu)于與其相連接的自體冠狀動(dòng)脈。但部分冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)所采用的金屬夾內(nèi)乳動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)時(shí)較多采用可產(chǎn)生偽影，對(duì)橋血管的形態(tài)學(xué)尤其是管腔的評(píng)價(jià)有一定影響[8-9]。

后處理重建是對(duì)橋血管評(píng)估有重要的影響，能直觀和整體顯示橋血管及其連接關(guān)系。一般而言，對(duì)心臟橫斷面圖像后處理的方法主要包括：VR、MIP、MPR、CPR等，本組患者的每支橋血管均進(jìn)行了上述方法的后處理重建。同時(shí)在研究中體會(huì)：①VR圖像可以清晰顯示橋血管的走行，確認(rèn)橋血管是否閉塞，觀察橋血管周?chē)Y(jié)構(gòu)，找到近端和遠(yuǎn)端吻合口；②MIP圖像可以單獨(dú)對(duì)血管進(jìn)行重建，觀察血管腔內(nèi)有無(wú)狹窄，但容易出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性；③MPR或CPR圖像可以更細(xì)致的從多角度觀察管腔內(nèi)是否存在狹窄以及吻合口通暢情況，但是對(duì)管腔外附屬結(jié)構(gòu)觀察欠滿意。合理利用數(shù)種后處理重建方法相結(jié)合，可以提高診斷的敏感性和特異性[10-11]。

總之，有創(chuàng)性的橋血管選擇性造影目前仍是CABG術(shù)后評(píng)價(jià)橋血管的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，320排容積CT結(jié)合多種圖像后處理重建方法的綜合應(yīng)用，可以很好的顯示橋血管，并判斷其通暢性，特別是對(duì)近端和遠(yuǎn)端吻合口的狹窄情況作出判斷，且CT檢查為無(wú)創(chuàng)性，檢查費(fèi)用相對(duì)較低，可作為一種良好的CABG術(shù)后橋血管成像方法。

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