半月板大小與X線片上脛骨平臺(tái)骨性標(biāo)志物的相關(guān)性研究

蔣 欣，李 箭，岑石強(qiáng)

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

半月板是人體膝關(guān)節(jié)獨(dú)有的重要結(jié)構(gòu)[1]。半月板嚴(yán)重?fù)p傷或切除后必然對(duì)膝關(guān)節(jié)帶來嚴(yán)重的不可逆轉(zhuǎn)的負(fù)面影響[2]，解除這類患者病痛的最根本方法是半月板結(jié)構(gòu)和功能的重建，于是采用組織工程或同種異體半月板移植成為了人們最為關(guān)注的兩個(gè)方面[3-5]。在進(jìn)行半月板移植時(shí)，對(duì)半月板解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)以及對(duì)移植半月板材料的選擇非常重要，正確評(píng)估要移植的半月板的大小對(duì)取得手術(shù)成功十分關(guān)鍵[6]。本研究正是基于如何簡(jiǎn)易快速評(píng)估半月板尺寸進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本的納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡18～45周歲，無任何膝關(guān)節(jié)病變，新鮮（離體缺血< 1h）。范圍：一個(gè)完整膝關(guān)節(jié)，至少包括膝關(guān)節(jié)髕骨上極以上10cm，脛骨結(jié)節(jié)以下10cm。

1.2 標(biāo)本來源

手術(shù)截肢標(biāo)本，意外事故離斷肢體（無再植條件），自愿捐獻(xiàn)的新鮮尸體標(biāo)本。在四川省范圍內(nèi)一共收集到標(biāo)本19例（38個(gè)半月板），其中男17例，女2例，平均年齡（31±6.45）歲（21~43歲），平均身高（166±3.9）cm（160~175cm），平均體重（57.58±6.54）kg（48~70kg）。

1.3 X線照片檢查

使用同樣一臺(tái)移動(dòng)式X線攝影機(jī)，固定相同功率、照射量及投照距離，保證具有相同的放大倍數(shù)。

1.4 X線片測(cè)量

側(cè)位片上脛骨前后徑（TOD）和股骨髁前后徑（FOD），正位片上外側(cè)脛骨平臺(tái)橫徑（LTD）、股骨髁橫徑（FTD）、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙寬度（MJS）和外側(cè)關(guān)節(jié)間隙寬度（LJS），見圖1。

1.5 半月板大體測(cè)量

將半月板從脛骨平臺(tái)上仔細(xì)剝離下來，內(nèi)側(cè)半月板呈“C”形，其大小由最大矢狀徑、外弧長及前、后角寬度等來表示；外側(cè)半月板呈“O”形，其大小由最大矢狀徑、最大橫徑、外弧長、口長及前、后角寬度等來表示。依次測(cè)量內(nèi)側(cè)半月板的最大矢狀徑、外弧長，內(nèi)側(cè)半月板前角、體部、后角的厚度，以及外側(cè)半月板的最大矢狀徑、最大橫徑、口長、外弧長，外側(cè)半月板前角、體部、后角的厚度。

1.6 測(cè)量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將測(cè)量所得的半月板大小的相關(guān)數(shù)據(jù)，分別與X線片所測(cè)骨性標(biāo)志物相關(guān)數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)回歸分析。

2 結(jié)果

X線片上股骨髁及脛骨平臺(tái)測(cè)量結(jié)果見表1，半月板標(biāo)本測(cè)量結(jié)果見表2，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析見表3。

3 討論

選擇適當(dāng)大小的半月板移植物是進(jìn)行同種異體半月板移植的關(guān)鍵之一。需要強(qiáng)調(diào)，所選擇的移植半月板要大到足以填充關(guān)節(jié)間隙和適當(dāng)覆蓋脛骨平臺(tái)。過大時(shí)周邊可以修剪但外形輪廓不能變，太小的半月板則不宜選用，否則只能通過切割或牽拉才能與過大的周圍部相配，而這樣會(huì)影響移植半月板組織內(nèi)部的膠原排列，從而破壞半月板的結(jié)構(gòu)和功能[7]。

表1 X線片上內(nèi)、外側(cè)股骨髁及脛骨平臺(tái)測(cè)量結(jié)果（mm）

表2 半月板離體測(cè)量結(jié)果（mm）

表3 半月板測(cè)量值與X線片上骨性標(biāo)志物的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，Pollard等[8]通過患膝或健膝的立位正、側(cè)位平片上測(cè)量脛骨平臺(tái)的寬度，并與供體半月板對(duì)照而選擇同種異體半月板移植的移植物。他們?cè)诠w半月板選擇研究中指出移植半月板大小合適程度將直接影響預(yù)后，可應(yīng)用脛骨平臺(tái)垂直長度的百分比來確定（內(nèi)側(cè)80%，外側(cè)70%）半月板的長度，其對(duì)半月板大小評(píng)估的誤差在8%左右。而Shaffer等[9]發(fā)現(xiàn)MRI掃描比普通X線平片略準(zhǔn)確一些，國內(nèi)的相關(guān)研究[10-12]也支持相同觀點(diǎn)。但Shaffer等[13]通過 X線、CT和MRI檢查測(cè)量尸體半月板的大小，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRI易使半月板估計(jì)過小，X線平片和CT掃描更準(zhǔn)確。Johnson等[14]應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)選擇移植半月板，通過膝關(guān)節(jié)鏡置入測(cè)量器于受測(cè)部位，通過三維成像顯示測(cè)量半月板精確圖形，以指導(dǎo)選擇供體半月板。

上述方法中Pollard的方法最為簡(jiǎn)單、實(shí)用，但所得結(jié)論精度較差；MRI掃描評(píng)估的方法相對(duì)準(zhǔn)確，但對(duì)設(shè)備依賴程度大，特別是對(duì)供體的檢測(cè)難度大，難以廣泛推廣；而Johnson的方法太復(fù)雜，誤差可能比較大，更主要的是如果測(cè)量與半月板移植是分兩次進(jìn)行，則明顯加重了病人的痛苦及負(fù)擔(dān)，如果是測(cè)量與半月板移植同時(shí)進(jìn)行，則由于對(duì)供體及受體的了解不充分造成手術(shù)準(zhǔn)備不足。

本研究選用與Pollard的方法相類似的通過X線片上脛骨平臺(tái)標(biāo)志物的測(cè)量來大致推斷半月板實(shí)際大小，同時(shí)采用新鮮離體標(biāo)本，提高測(cè)量的準(zhǔn)確性。根據(jù)研究初步發(fā)現(xiàn)內(nèi)、外側(cè)半月板的最大矢狀徑與X線片上脛骨平臺(tái)前后徑以及外側(cè)半月板最大橫徑與X線片上外側(cè)脛骨平臺(tái)橫徑的相關(guān)性顯著。

所以我們可以用在相同拍攝條件下的供體與受體膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片來進(jìn)行比較，推斷出半月板的大致大小，指導(dǎo)選擇合適的半月板，為同種異體半月板移植作好準(zhǔn)備。

本方法的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、實(shí)用，缺點(diǎn)是由于個(gè)體變異大、標(biāo)本數(shù)量小、所得相關(guān)關(guān)系精度較低，有待在進(jìn)一步研究中增加樣本數(shù)、提高可靠度，使本方法得到進(jìn)一步的完善。

在本研究中同時(shí)發(fā)現(xiàn)：內(nèi)、外側(cè)半月板的平均厚度差異并不明顯，并且都與X線片上內(nèi)、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)的間隙無關(guān)。究其原因，在X線片上，脛股關(guān)節(jié)間隙是由股骨髁軟骨面、半月板及脛骨平臺(tái)軟骨面組成。關(guān)節(jié)間隙中點(diǎn)正是膝關(guān)節(jié)應(yīng)力傳導(dǎo)的中心，在此半月板是起到填充關(guān)節(jié)間隙、傳導(dǎo)關(guān)節(jié)載荷的作用，所以我們認(rèn)為脛股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙的大小更多的取決于關(guān)節(jié)軟骨面的厚度，而非半月板的厚度。

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