超聲與透視相結(jié)合行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)的臨床價(jià)值

溫 鋒，華樹成，盧再鳴，張 軍，郭啟勇

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院放射科，吉林 長春 130012）

經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（Percutaneous nephrostomy，PNT）是一種以微創(chuàng)方法來達(dá)到解除上尿路梗阻、建立暫時(shí)或永久通道以及尿流改道目的的臨床治療手段。常用的穿刺引導(dǎo)方式包括X線透視定位、CT定位和超聲定位引導(dǎo)。2008年筆者開始對上尿路梗阻的病例采用超聲與X線透視相結(jié)合引導(dǎo)下行PNT，并取得了滿意的效果。

1 資料與方法

收集我院2009年1月～2010年6月間行PNT患者53例，其中男22例，女31例，年齡35～87歲，平均60.9歲。單側(cè)梗阻10例，雙側(cè)梗阻43例。雙側(cè)梗阻病例均表現(xiàn)少尿或無尿。所有患者超聲或MRI證實(shí)腎盂積水或積膿，雙側(cè)梗阻病例并行腎圖檢查。超聲測定集合系統(tǒng)分離約0.8～8.2cm。術(shù)前雙側(cè)梗阻患者血肌酐為374～1028μmol/L，平均713.5μmol/L。本組病例中腎積膿1例，腎多發(fā)結(jié)石并積水2例，輸尿管結(jié)石并感染6例，泌尿系結(jié)核1例，晚期盆腔腫瘤致雙腎積水37例，盆腔術(shù)后輸尿管損傷3例，腹膜后纖維化2例，腎移植術(shù)后腎盂積水1例。在輸尿管逆行插管失敗后或不能手術(shù)者，采用在超聲與透視結(jié)合引導(dǎo)下行PNT。

應(yīng)用超聲診斷儀（TERASON 2000，泰圣公司，美國）和DSA（Artis Zee Ceiling，西門子公司，德國）設(shè)備，選用頻率為3.5MHz的凸陣探頭。先由超聲確定穿刺角度和深度，穿刺點(diǎn)常選擇腋中線肋弓下或腋后線第12肋緣下。常規(guī)消毒、鋪巾后，以2%利多卡因局部皮下浸潤麻醉，在超聲引導(dǎo)下以5F門靜脈穿刺針（DLPN，Cook公司，美國）穿刺擴(kuò)張的腎盂集合系統(tǒng)，成功后退出針芯，抽出淡黃色液體。在DSA透視下注入稀釋的離子型造影劑 （76%復(fù)方泛影葡胺注射液，上海旭東海普藥業(yè)有限公司），造影證實(shí)為腎盂內(nèi)后沿穿刺針外套管送入0.035inch導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲置換入8F豬尾巴外引流管 （Bard公司，美國）于腎盂內(nèi)，最后造影確定引流管位置及通暢情況。術(shù)畢固定、包扎，返回病房。術(shù)后均常規(guī)給予抗生素抗感染治療3天。術(shù)后觀察引流液的性狀、數(shù)量，3～5天后帶管出院，6個(gè)月后給予更換引流管。

2 結(jié)果

本組53例患者共穿刺58個(gè)腎臟，其中右腎30例，左腎22例，同時(shí)行雙側(cè)穿刺3例。一次穿刺成功率為96.6%（56/58），2例失敗而行對側(cè)腎盂穿刺。共留置造瘺引流管56枚，造瘺置管成功率100%（56/ 56）（圖1～4）。術(shù)后造瘺管均引流通暢，血液生化檢查肌酐逐漸降低。出院時(shí)血肌酐為54～437μmol/L，平均214.7μmol/L，其中17例患者的肌酐恢復(fù)正常。

本組全部病例均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。其中29例患者穿刺造瘺后引流尿液出現(xiàn)一過性肉眼或鏡下血尿，2例出現(xiàn)腎周血腫。減少活動(dòng)及臥床后均自愈。9例出院后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生不同程度的引流管堵塞，給予引流管沖洗及導(dǎo)絲通管、換管后緩解。4例出院后引流管脫落而重新穿刺置管。

3 討論

從1955年Goodwin提出PNT的方法即X線定位盲穿PNT技術(shù)開始，經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的摸索與實(shí)踐，隨著介入技術(shù)和器材的不斷進(jìn)步與完善，使得這項(xiàng)技術(shù)越來越準(zhǔn)確和安全[1-2]。它不僅提高了上尿路疾病的診斷水平，而且許多上尿路疾病的治療不再單純依賴開放性手術(shù)，降低了風(fēng)險(xiǎn)，延長了患者的生存時(shí)間[3]。常用的穿刺引導(dǎo)方法有X線透視定位、超聲定位和CT定位引導(dǎo)。X線透視引導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)是定位準(zhǔn)確，圖像清晰。其僅能提供平面圖像，上下位置關(guān)系精確，但前后位置關(guān)系基本上靠經(jīng)驗(yàn)來確定；需注射造影劑顯示腎集合系統(tǒng)，這對腎功能損害的病例有一定的風(fēng)險(xiǎn)，而且X射線對人體健康的影響較大。超聲定位PNT臨床早有報(bào)道[4]，其優(yōu)點(diǎn)在于能夠連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測穿刺進(jìn)針及置管的全過程，隨時(shí)調(diào)整角度和深度以達(dá)到最佳效果[5]。它增加了經(jīng)皮腎穿刺的靈活性和準(zhǔn)確性，減少了操作過程中的副損傷，并且對人體健康無輻射。有文獻(xiàn)報(bào)道，超聲引導(dǎo)下PNT的首次插管成功率可達(dá)94.6%[6]。但是超聲定位引導(dǎo)對技術(shù)要求較高，對無腎積水的病例定位穿刺較困難；不能清晰顯示器械尖端，容易穿刺過深造成腎盞黏膜損傷甚至穿孔[7]。而且，超聲監(jiān)視容易造成導(dǎo)絲、引流管留置時(shí)的失敗[8]。

超聲與X線透視相結(jié)合進(jìn)行PNT，很好地發(fā)揮了二者的優(yōu)點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下穿刺的靈活性和準(zhǔn)確性均較高，避免了X線或CT引導(dǎo)下的高輻射，而且對于腎盂擴(kuò)張不明顯者仍有較高的穿刺成功率。本組超聲引導(dǎo)穿刺腎盂的成功率為96.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[9-10]。超聲引導(dǎo)穿刺成功的關(guān)鍵是準(zhǔn)確確定穿刺的目標(biāo)及路徑。一般需要選擇腎外凸緣后方的無血管區(qū)進(jìn)入，同時(shí)要求選擇最短的穿刺路徑。為了避免超聲的聲束厚度偽差，進(jìn)針的方向應(yīng)選擇積水左右徑中點(diǎn)平面，這樣可進(jìn)一步提高穿刺的成功率[10]。本組病例中，集合系統(tǒng)分離<1.0cm者也能順利完成穿刺。

腎盂穿刺成功后，X線透視下采用傳統(tǒng)的Seldinger技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)絲、導(dǎo)管的留置操作。這樣既增加了置管操作的準(zhǔn)確性，又避免了單純超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲和引流導(dǎo)管留置時(shí)的失敗。本組透視下造瘺引流管的留置成功率為100%。透視下可以直觀地觀察到導(dǎo)絲和引流管的位置、深度，監(jiān)視引流管沿導(dǎo)絲留置的整個(gè)過程。操作中應(yīng)注意導(dǎo)絲盡量深入腎盂或輸尿管內(nèi)成袢，防止置入引流管時(shí)導(dǎo)絲脫落。同時(shí)，留置引流管時(shí)亦應(yīng)注意確認(rèn)其前端沿導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂內(nèi)之后再留置成袢，避免引流管側(cè)孔部分未完全進(jìn)入腎盂內(nèi)而致留管失敗。當(dāng)置管操作困難時(shí)，適當(dāng)?shù)淖儞Q透視投照的角度，使導(dǎo)絲在穿刺路徑上完全展開，將會(huì)減少置入引流管時(shí)的難度。

一般來說，PNT比較安全，手術(shù)死亡率低于0.3%。不需要特殊治療的輕度并發(fā)癥發(fā)生率約為15%～25%，而嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率僅為4%左右[11-12]。常見的并發(fā)癥包括出血、腎周血腫、血尿；感染、發(fā)熱；鄰近臟器損傷；造瘺管脫落、堵塞、移位或拔除困難；尿液外滲等。實(shí)際上，任何患者PNT術(shù)后均可發(fā)生一過性出血[11]。一般以肉眼血尿多見，多數(shù)在一周內(nèi)消失[1]。部分病人可出現(xiàn)腎周血腫，如果無癥狀和進(jìn)展，亦不需要特殊處理。本組中有29例患者術(shù)后出現(xiàn)了一過性出血，2例出現(xiàn)腎周血腫，均未予特殊治療而好轉(zhuǎn)。部分患者可能因尿液成分導(dǎo)致引流管堵塞，注意多飲水保持引流通暢是非常必要的。嚴(yán)重堵塞者則需要沖洗、導(dǎo)絲通管甚至換管。本組中9例引流管堵塞者按此處理后好轉(zhuǎn)。PNT術(shù)后必須加強(qiáng)引流管的護(hù)理，如果發(fā)生引流管脫落，部分患者可經(jīng)原竇道置入引流管，否則需要重新穿刺置管。

總之，超聲與透視相結(jié)合行PNT，很好地發(fā)揮了二者的優(yōu)勢，快速、安全、微創(chuàng)、有效且并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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