CTA聯(lián)合全腦血流灌注成像在蛛網(wǎng)膜下腔出血后的臨床應(yīng)用

李 響，李春志，李松柏，卑貴光，蔣寶國(guó)，徐 克

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110001；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院放射科，北京 100091）

蛛網(wǎng)膜下腔出血 （Subarachnoid hemorrhage，SAH）最常見(jiàn)的原因是動(dòng)脈瘤破裂，出血后腦血管痙攣（Cerebral vasospasm，CVS）是其常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，是本病致死和致殘的主要原因[2]。CTA作為診斷動(dòng)脈瘤的常規(guī)手段已被公認(rèn)，并且可以同時(shí)觀察到血管痙攣。而CT灌注成像是反應(yīng)腦組織缺血的最直接、最敏感的方法之一也被肯定[3]，這兩種方法同時(shí)應(yīng)用，對(duì)于SAH的臨床治療極具價(jià)值，然而，這樣的臨床應(yīng)用卻未見(jiàn)有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道。為此，將這方面的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)初步做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集CT診斷的SAH 29例，其中男11例，女18例，年齡37~75歲，平均52.2歲；其中24例灌注前未行抗痙攣治療，5例灌注前給予尼莫同抗痙攣治療；在此29例患者中，有5例患者于灌注后1個(gè)月內(nèi)死亡。對(duì)照組病人5例，均因頭暈而行CTA及全腦灌注檢查，年齡40~56歲，平均50.4歲。對(duì)照組所有病例全腦灌注及CTA圖像均未見(jiàn)異常。病變組和對(duì)照組病人通過(guò)頭頸部CTA等檢查均除外了腦動(dòng)脈、頸動(dòng)脈狹窄、閉塞等可能影響全腦灌注血容量（Perfused blood volume，PBV）測(cè)定值的情況，排除了不能區(qū)別血管狹窄和痙攣的病例。病變組中27例發(fā)現(xiàn)了28個(gè)動(dòng)脈瘤，2例未見(jiàn)異常，診斷為自發(fā)性SAH。所有病例均在發(fā)病后72h內(nèi)完成檢查。所有SAH患者均行標(biāo)準(zhǔn)治療，包括對(duì)疼痛的即刻治療，糾正血容量、低血壓、高血壓和電解質(zhì)紊亂等和尼莫同抗血管痙攣治療等。有動(dòng)脈瘤者行動(dòng)脈瘤夾閉或介入栓塞治療。所有病人均簽署了知情同意書。

1.2 檢查方法

使用西門子Somatom Definition 64層雙源CT，Specials/Neuro PBV序列掃描。即先行全腦平掃，掃描參數(shù)：120kPV，130mAs，采集層厚1.0mm,重建間隔0.7mm，從顱底向上覆蓋全腦，DLP=210mGy·cm。然后用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以4ml/s的速度快速團(tuán)注非離子造影劑80ml，注射后同速率跟注50ml生理鹽水。以造影劑示蹤技術(shù)判定頸內(nèi)動(dòng)脈明顯后，延遲10s觸發(fā)全腦灌注掃描，其掃描參數(shù)與平掃參數(shù)一致。

1.3 資料分析

將掃描獲得的數(shù)據(jù)傳到Syngo MMWP工作站進(jìn)行后處理，重建出CTA圖像和全腦PBV，在全腦PBV圖像上測(cè)量感興趣區(qū)的灌注值。10個(gè)感興趣區(qū)對(duì)稱分布于額葉、顳葉、頂葉、枕葉、小腦。避開肉眼可見(jiàn)的血管、腦溝等結(jié)構(gòu)，雙側(cè)半球采用鏡像的方法獲得感興趣區(qū)值。然后計(jì)算各個(gè)腦葉感興趣區(qū)的平均值作為該病例的腦灌注值。

兩名高年資醫(yī)師共同觀察SAH病人的CTA、PBV和平掃CT圖像，對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行診斷和研究：①檢出動(dòng)脈瘤。②對(duì)比肉眼觀察PBV灌注減低區(qū)出現(xiàn)率與CT低密度缺血區(qū)檢出率。③比較檢查前未行抗痙攣治療的SAH病例與對(duì)照組各腦葉PBV灌注值差異，探討SAH全腦PBV變化。④比較SAH死亡病例和非死亡病例各葉PBV測(cè)量值，探討臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度與PBV相關(guān)性。⑤比較出血優(yōu)勢(shì)側(cè)與非優(yōu)勢(shì)側(cè)PBV值，探討出血量與PBV測(cè)量值的相關(guān)性。出血優(yōu)勢(shì)側(cè)與非優(yōu)勢(shì)側(cè)的界定以兩名高年資醫(yī)師共同觀察平掃CT，當(dāng)SAH的高密度影在一側(cè)半球超過(guò)另一側(cè)半球50%以上時(shí)，認(rèn)定該側(cè)為出血優(yōu)勢(shì)側(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，比較SAH與陰性對(duì)照組之間、死亡病例與存活病例之間灌注值的差異；優(yōu)勢(shì)出血側(cè)與灌注減低的相關(guān)性，采用概率法 Fisher’s Exact Test檢驗(yàn)。以統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05作為有顯著意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

34例患者均成功的完成了檢查，CTA圖像血管顯示清晰，灌注圖像色彩鮮明，對(duì)比明顯（圖1，2）。經(jīng)CTA檢查29例SAH病人中，27例為動(dòng)脈瘤破裂引起的出血，共檢出動(dòng)脈瘤28個(gè)，其中1例檢出2個(gè)動(dòng)脈瘤，前交通動(dòng)脈瘤8個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤 6個(gè)（左側(cè)1個(gè)，右側(cè)5個(gè)），大腦中動(dòng)脈5個(gè)（左側(cè)2個(gè)，右側(cè)3個(gè)），左側(cè)大腦前動(dòng)脈瘤4個(gè)，大腦后動(dòng)脈瘤3個(gè)（左側(cè)2個(gè)，右側(cè)1個(gè)），頸內(nèi)動(dòng)脈瘤2個(gè)（左、右各1個(gè)）。其余2例因未查到出血原因，認(rèn)定為自發(fā)性出血。其中8例患者行DSA檢查，其結(jié)果與CTA檢查結(jié)果一致。

34例患者均成功的完成了檢查，PBV灌注圖像色彩鮮明，對(duì)比明顯。29例SAH病人中，18例病人檢出肉眼可見(jiàn)的灌注減低區(qū)域，CT平掃全部均未見(jiàn)有低密度缺血區(qū)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，二者對(duì)限局性缺血性病變的檢出率有顯著性差異 （檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量=26.526，P=0.000）。

灌注前未行抗痙攣治療的24例SAH患者與對(duì)照組5例病人各腦葉PBV測(cè)量值進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果SAH組PBV均值均小于對(duì)照組，額葉、頂葉和枕葉差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

Table 1 PBV values in the different lobes of the brain and the cerebellum of SAH group and control group

Table 2 PBV values in the different lobes of the brain and the cerebellum of survived group and death group

本組病例中的5例死亡病例和24例非死亡病例的各腦葉PBV測(cè)量值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示死亡病例的PBV測(cè)量均值低于非死亡組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

本組病例中，17例平掃CT觀察蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血量?jī)蓚?cè)半球分布不均。結(jié)果右側(cè)優(yōu)勢(shì)出血肉眼可見(jiàn)右側(cè)低灌注5例（圖1），左側(cè)低灌注2例，兩側(cè)等灌注4例；左側(cè)優(yōu)勢(shì)出血左側(cè)肉眼可見(jiàn)低灌注3例（圖2），右側(cè)低灌注1例，兩側(cè)等灌注2例。應(yīng)用確切概率法 Fisher’s Exact Test檢驗(yàn)，χ2= 0.0283，P=0.1940>0.05，Phi Coefficient（列聯(lián)系數(shù)）= 0.4994，出血優(yōu)勢(shì)側(cè)與灌注減低發(fā)生側(cè)關(guān)聯(lián)不顯著。

3 討論

SAH是臨床上最常見(jiàn)的急重癥之一，其及時(shí)有效的治療要求盡早檢出動(dòng)脈瘤是否存在。國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者認(rèn)為CTA是臨床診斷腦動(dòng)脈瘤的主要影像學(xué)檢查方法[4]。本研究在PBV檢查的過(guò)程中，增加一次全腦范圍動(dòng)脈期掃描，獲得的CTA圖像完全能夠滿足動(dòng)脈瘤的診斷要求，在29例SAH病人中，檢出27例28個(gè)動(dòng)脈瘤，達(dá)到了診斷目的。關(guān)鍵在于，其成像方法與常規(guī)CTA檢查一樣，只不過(guò)注射的造影劑被后來(lái)PBV成像再次利用一次而已。

SAH后腦血管痙攣造成腦微循環(huán)變化，是決定病人臨床表現(xiàn)和預(yù)后的病理生理基礎(chǔ)。然而，國(guó)內(nèi)外這方面的研究報(bào)道很少。此次報(bào)告表明，CT灌注成像不但能反應(yīng)全腦組織的缺血情況，還能夠反映SAH的腦組織微循環(huán)改變[5]。近年來(lái)，國(guó)外文獻(xiàn)不斷有PBV在腦缺血性病變的應(yīng)用報(bào)道[6]，因此，本研究擬嘗試以此方法對(duì)SAH后的全腦缺血改變進(jìn)行觀察和探討。

腦血管痙攣是SAH臨床過(guò)程的常見(jiàn)并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道SAH后約60%～80%的患者可在血管造影檢查中發(fā)現(xiàn)血管痙攣，約32%的患者可出現(xiàn)腦缺血的臨床癥狀，出現(xiàn)癥狀的患者約一半可進(jìn)一步發(fā)展為腦梗塞[7]。本組病人CTA和DSA沒(méi)有發(fā)現(xiàn)限局性的腦血管痙攣，與文獻(xiàn)報(bào)道不符，主要原因是本組病例均為發(fā)病后3天內(nèi)的急性期病人，發(fā)生宏觀血管痙攣的幾率不大，并且，事實(shí)上一次造影檢查，在腦血管的直徑范圍，很多病例難以斷定是血管器質(zhì)性狹窄還是局限性痙攣。但本組中18例病人檢出肉眼可見(jiàn)的灌注減低區(qū)域，可見(jiàn)微循環(huán)的改變能更直接地、敏感地反映腦組織的缺血變化，CT灌注圖像應(yīng)該是比CTA和DSA更能反映SAH后腦缺血情況的觀察手段。并且，CT灌注反映腦缺血改變，較比平掃CT更敏感。因?yàn)槠綊逤T發(fā)現(xiàn)腦缺血，需要肉眼能夠分辨出腦組織密度減低。本組病人沒(méi)有1例能夠分辨，但在29例SAH病人中，有18例發(fā)現(xiàn)PBV灌注減低。

SAH后，血管痙攣學(xué)說(shuō)得到了普遍認(rèn)可，但各腦葉血管的反應(yīng)性如何尚未得到充分認(rèn)識(shí)，我們對(duì)此試圖進(jìn)行嘗試分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各葉PBV減低程度有所不同，小腦和顳葉的灌注減低不甚明顯。特別是小腦，雖然靠近顱底，圖像質(zhì)量誤差不能忽視，但其他因素存在的可能性更值得我們進(jìn)一步探討，比如小腦的反應(yīng)性是否有別于額葉等其他腦葉。

SAH的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度主要取決于腦血管痙攣的嚴(yán)重程度。本組將發(fā)病1個(gè)月之內(nèi)的死亡病例與非死亡病例的PBV灌注成像進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果確實(shí)發(fā)現(xiàn)死亡組PBV值較低，但卻沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，樣本數(shù)不夠可能是主要因素，檢查的時(shí)間窗可能也有關(guān)系。本組病例絕大多數(shù)在發(fā)病后1日內(nèi)完成檢查，或許痙攣持續(xù)的時(shí)間對(duì)病人的預(yù)后影響更大。

一般認(rèn)為，SAH后，蛛網(wǎng)膜下腔的血液和紅細(xì)胞崩解產(chǎn)物氧合血紅蛋白是發(fā)生腦血管痙攣的第一推動(dòng)力[8]。我們的病例中，也有病人在出血鄰近區(qū)域的腦組織PBV減低非常明顯，因此，我們考慮血腫對(duì)局部血管的作用值得探討。然而，個(gè)別病例卻表現(xiàn)出相反的結(jié)果，出血非優(yōu)勢(shì)側(cè)腦半球PBV減低更為明顯，與血腫量無(wú)關(guān)的病例也占了相當(dāng)?shù)谋壤?。看?lái)，PBV減低也有可能是個(gè)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，這需要未來(lái)的研究去證實(shí)。

本研究顯示，全腦PBV灌注可以表現(xiàn)SAH出血后腦組織的血流減低，這種表現(xiàn)要比平掃CT敏感，可以為臨床判斷腦微循環(huán)狀況提供客觀依據(jù)。但是，這種成像技術(shù)僅僅提供的是腦灌注掃描的一個(gè)參數(shù)，對(duì)SAH的血液動(dòng)力學(xué)變化不能夠完全把握。本研究的重要發(fā)現(xiàn)在于，SAH后各個(gè)腦葉的缺血反映程度不同，但由于病例數(shù)和檢查時(shí)期等因素所限，出血量、出血部位對(duì)臨床表現(xiàn)的影響，以及各個(gè)腦葉的反映時(shí)間窗等許多疑問(wèn)沒(méi)能夠解決。

即便如此，全腦PBV灌注成像是一種功能成像技術(shù)，能反映人腦微循環(huán)血供變化，較比在常規(guī)灌注研究的覆蓋范圍限制，有了明顯的進(jìn)步，為全腦的血流動(dòng)力學(xué)變化的研究創(chuàng)造了條件。并且本研究利用平掃和CTA圖像的資源，不需單獨(dú)的掃描，減低了病人的輻射。而CTA是SAH后的常規(guī)檢查，這就使SAH病人在一次CTA掃描中順便解決了灌注成像。

全腦灌注在SAH的應(yīng)用研究文獻(xiàn)報(bào)道很少，本研究初步顯示了PBV在SAH中的價(jià)值和作用。其圖像色彩豐富，但對(duì)微小的灌注異常經(jīng)常難以確定，因此期待著更加先進(jìn)的CT全腦灌注成像研究。腦缺血性病變的實(shí)用價(jià)值已經(jīng)得到證明[6]。我們相信全腦灌注也會(huì)在SAH的臨床研究中發(fā)揮重要的作用。

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