陳修園治中風(fēng)的用藥特色

王 勇

(四川省宣漢縣人民醫(yī)院，四川省宣漢縣東鄉(xiāng)鎮(zhèn)解放中路39號，636150)

清代著名醫(yī)學(xué)家陳修園論治中風(fēng)有鮮明特色，在所著《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》《醫(yī)學(xué)從眾錄》《醫(yī)學(xué)實在易》《時方妙用》《金匱要略淺注》《南雅堂醫(yī)案》等書中辨治中風(fēng)，以虛實標(biāo)本內(nèi)外立論，分真中風(fēng)與類中風(fēng)。真中風(fēng)分中經(jīng)、中腑、中臟、中血脈四大類型，辨閉脫、分陰陽。立法治則法度嚴謹，用藥劑型精當(dāng)靈活，病案治法標(biāo)本主次交代詳明，具有很高的學(xué)術(shù)水平和臨床參考價值。筆者參其所學(xué)精髓，略有所悟，分析歸納如下。

1 開邪閉，以小續(xù)命湯與至寶丹為開關(guān)

陳氏《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中風(fēng)第二開章明義地指出［1］:“人百病，首中風(fēng)，驟然得，八方通，閉與脫，大不同，開邪閉，續(xù)命功”。中風(fēng)閉證臨床多見，屬危重癥，但較中風(fēng)脫證危險小。若閉證治不及時或不當(dāng)，可由閉變脫，死亡率也很高。閉證有陰陽之分，開閉用藥亦有不同。所以陳氏對“中風(fēng)有六經(jīng)之形證，宜小續(xù)命湯”，對陽閉開關(guān)用至寶類方。言明風(fēng)善行而數(shù)變，其所以變者，亦因人之臟腑寒熱為轉(zhuǎn)移。其人臟腑素有郁熱，則風(fēng)乘火勢，火借風(fēng)威而為熱風(fēng)矣。其人臟腑本寒，則風(fēng)水相遭，寒冰徹骨而為寒風(fēng)矣。熱風(fēng)多見閉證，宜疏通為先。寒風(fēng)多見脫證，宜溫補為急。對于中風(fēng)邪閉證主張“閉者宜開，或開其表，或開其里，開表以小續(xù)命湯;開里如三化湯;或開其壅滯之痰，如稀涎散，滌痰湯之類?！保?］中風(fēng)開邪閉，用小續(xù)命湯歷代有爭議，焦點在“風(fēng)邪入中”與“非風(fēng)之說”，唐宋以前以外風(fēng)立論，治療以祛風(fēng)藥為主。唐宋以后倡內(nèi)風(fēng)之說，風(fēng)藥應(yīng)用，日趨減少。陳氏融通古今，重視病情證態(tài)和體質(zhì)。在用小續(xù)命湯六經(jīng)加減并針炙法，重視辛散與清降并用。陳氏治閉，當(dāng)熱必?zé)幔?dāng)涼必涼，對熱象明顯之陽閉，用“至寶丹”之屬清熱開竅，化濁解毒，以治中風(fēng)痰熱內(nèi)閉證。

中風(fēng)之風(fēng)內(nèi)外皆有，往往內(nèi)外相因。外因是直接引發(fā)或誘發(fā)中風(fēng)的重要因素，內(nèi)風(fēng)多蘊積日久，但僅呈一時之變，故臨床應(yīng)用風(fēng)藥辛散之性，祛風(fēng)散邪，攘外安內(nèi)是可行的、合理的。正如《醫(yī)門法律》中指出:“凡風(fēng)初中經(jīng)絡(luò)，不行外散，反從內(nèi)奪，引邪深入者，醫(yī)之過也”。又如名中醫(yī)趙錫武治療中風(fēng)多循古法，在急性期予續(xù)命湯類方化裁治之，并認為風(fēng)藥可以調(diào)節(jié)血管功能［3］，老中醫(yī)李可更進一層用之于真中風(fēng)癥，亦可參考借鑒。

2 固氣脫，用參附為固侯氏黑散行堵截之法

中風(fēng)脫證，是中風(fēng)的危重癥，有立斃之險?，F(xiàn)代出血性腦卒中，多出現(xiàn)脫證，死亡率極高。中風(fēng)脫證的要點是昏仆后大汗或汗出如油，二便失禁或遺尿，脈微弱。所謂“脫”，是指氣脫或陽脫。陽脫即亡陽。單純氣脫者少見，氣脫常伴隨陽脫，所以臨床上不必細分，統(tǒng)稱脫證。搶救脫證，以參附為首功。正如陳氏《三字經(jīng)》治中風(fēng)脫癥說:“固氣脫，參附功?！庇瘸院钍虾谏⒆瘛秲?nèi)經(jīng)》填竅息風(fēng)而為固，還提出:脫者宜固，參附湯固守腎氣，術(shù)附湯固守脾氣，芪附湯固守正氣，歸附湯固守榮氣，先固其氣，次治其風(fēng)。若三生飲加人參一兩則為標(biāo)本并治之法，先固其氣，次治其風(fēng)。正虛邪盛，必遵此法。他在《醫(yī)學(xué)從眾錄·卷一》指出:“至云風(fēng)為虛邪，治風(fēng)必先實竅，此旨甚微，能于侯氏黑散、風(fēng)引湯二方研究十年，而知其妙處，則可與共學(xué)適道矣。”對于中風(fēng)脫證，他還在《時方妙用·卷一》中指出:“中風(fēng)死癥，多是風(fēng)中帶寒，其癥:口開為心絕;手撒為脾絕;眼合為肝絕;遺尿為腎絕;聲如鼾睡為肺絕;汗出如油為元氣內(nèi)絕;發(fā)直目上視，面赤如妝，汗綴如珠，法在不治，用藥若遲數(shù)刻，即死矣。急用三生飲一兩，加人參一兩?！?/p>

中風(fēng)脫證，是指正脫，多屬中臟證，是指患者除具有中風(fēng)一般癥狀以外，且合并有其他重要器官，如循環(huán)、呼吸等的代償不全，中樞衰竭征兆。因此，此證最危險，應(yīng)極力搶救。由于機體對疾病調(diào)節(jié)代償能力的強弱與其平素之體質(zhì)及健康密切相關(guān)，因此陳氏強調(diào)“因人之臟腑寒熱為轉(zhuǎn)移”，視“其人臟腑素有郁熱”，或“其人臟腑本屬虛寒”而定。事實上，中風(fēng)患者之外因除外傷以外，多系誘因，內(nèi)因才是主要的，如患者心腦等重要器官無嚴病變，則多半不能構(gòu)成本病的脫證。陳氏在《醫(yī)學(xué)從眾錄》說:“不省人事，有閉證、脫證之辨，二證誤認，用藥則死生立決”，所以明確用參附固氣脫。對于竹瀝的臨床運用，陳氏用竹瀝、姜汁以行經(jīng)絡(luò)之痰，治中血脈，多合他藥同用，后世多合姜汁調(diào)化蘇合香丸鼻飼治中臟證之陰閉。而侯氏黑散治中風(fēng)昏仆，四肢煩重證。正氣不足，風(fēng)疾邪氣侵犯人體、直中臟腑，壅滯經(jīng)絡(luò)，故卒然昏仆。此方妙在“驅(qū)風(fēng)補虛行堵截之法”“空竅填塞，則舊風(fēng)盡出，新風(fēng)不招，補虛熄風(fēng)，斯為萬全”，能祛風(fēng)化痰，清熱祛瘀，益氣養(yǎng)血。

3 泄大邪，用防風(fēng)通圣散并力兩泄

陳氏在《時方妙用·中風(fēng)》中指出“中臟多滯九竅，故有唇緩、失音、鼻塞、耳聾、目瞀、便秘之癥。風(fēng)自外來，故不外麻桂;手足抽掣，故兼用歸芍;二便阻隔，故用滑石、硝、黃、宜防風(fēng)通圣散”，熱證當(dāng)泄大邪。臨床上前人有“邪中于經(jīng)，必歸于腑”之論。證之臨床，中風(fēng)病中經(jīng)證者，除半身不遂外，多出現(xiàn)大便秘結(jié)，常須通化陽明腑氣，使大便通暢，才有利于半身不遂之恢復(fù)。經(jīng)驗證明，半身不遂的病情常常隨著大便的通暢而明顯好轉(zhuǎn)，所以前人制訂了“三化湯”以專治中經(jīng)證大便不通者。然而本證不僅是大便不通，且有風(fēng)痰阻滯經(jīng)絡(luò)，血脈不通的證侯，所以陳氏主張用防風(fēng)通圣散“泄可去閉”。所用藥物總以泄大邪為主，體現(xiàn)了汗、下、清、補四法，并力以兩泄。為后世推崇為表里、陰陽、三焦、氣血并治之方。不過用于風(fēng)動抽搐則必加入息風(fēng)、化痰降氣、活瘀通絡(luò)之品標(biāo)本兼治。

中風(fēng)為本虛標(biāo)實之證，急性期雖有本虛存在，但以風(fēng)陽、痰熱、腑實、血瘀等標(biāo)實之候為主。臨床只要把握風(fēng)熱雍盛、三焦熱實的病機，改防風(fēng)通圣散為湯劑，加減用于部分中風(fēng)急癥，可獲良效。一般雖將防風(fēng)通圣散列為足太陽陽明表里氣血之劑，但在臨床上，很多都用以治療高血壓引起，有表里癥狀的中風(fēng)病患。

4 轉(zhuǎn)大氣，以芪陳參防協(xié)天冬附子為用

陳氏指出:“風(fēng)者，天地之噫氣也，氣和即風(fēng)和?！闭{(diào)和氣機在中風(fēng)治療中也是很重要的方法，陳氏提出轉(zhuǎn)大氣:“尤(在經(jīng))以八味順氣湯、勻氣散以調(diào)之，調(diào)之未必能轉(zhuǎn)，而余則用生芪一二兩，陳皮、人參、防風(fēng)各三錢，助其大氣，再加天門冬五錢，附子三錢，俾水天之氣循環(huán)不息以為轉(zhuǎn)也?！保?］臨床上氣虛中風(fēng)類案，老年多見，有氣虛中風(fēng)，氣虛陽弱中風(fēng)，氣陰兩虛中風(fēng)，氣血兩虛中風(fēng)，氣虛兼腎陽中風(fēng)等證。陳氏轉(zhuǎn)大氣之方藥，多屬氣虛兼陰虛類中風(fēng)。此類患者，老年人居多，老人氣虛中風(fēng)，必須以補氣為主。筆者臨床體會，用轉(zhuǎn)大氣法和補陽還五湯，必有氣虛見證，當(dāng)見身倦無力，少氣懶言、聲低息微、頭暈易汗、大便溏薄或無力努解，小便清長等。中風(fēng)應(yīng)用本法，應(yīng)為中風(fēng)證見正氣虧虛，余邪已清，證見舌淡、苔薄、脈虛而無力者。但氣虛中有氣陰虛者，當(dāng)選氣陰雙補的西洋參，并佐以滋柔濡潤的天冬。偏心腎陽虛的中風(fēng)，要在參芪的基礎(chǔ)上補心腎之陽。至于氣虛中風(fēng)后遺之偏癱，總宜補氣益血為主，佐以通絡(luò)除痰疏風(fēng)之品;氣血虛甚者，可選用補益氣血之劑;對肥胖老人中風(fēng)后遺之偏癱，則宗轉(zhuǎn)大氣法合補陽還五湯益氣活血通絡(luò)，每獲佳效。

5 逐痰涎，以三因白散逐痰涎以開竅

中風(fēng)在標(biāo)因于痰，為人體的病理產(chǎn)物，又為致病因素。過食肥甘醇酒，脾失健運，聚濕生痰，痰郁化熱，引動肝風(fēng)，夾痰上擾，可致中風(fēng)病發(fā)。痰凝腦府，則神志受蒙。陳氏指出:“逐痰涎，尤(在經(jīng))氏以滌痰湯開壅塞而平水飲之逆行，余則以三因白散治橫流，而為北門之坐鎮(zhèn)也”。逐痰涎以開竅，“或猝倒時痰涎如塞，危在頃刻者，三因白散極驗”?！夺t(yī)學(xué)實在易·中風(fēng)癥》指出:“三因白散治中風(fēng)不省人事，痰涎如涌，真起死回生之神方也，氣喘痰多用之甚效?；?四錢研)，半夏(三錢)，生附子(二錢)共研末，生姜四片，白蜜五錢，水一杯半，煎八分，溫服。寒化證，脈微或脈脫，四肢逆冷痰盛者，用此方。或脈數(shù)，手足溫，為熱化證，宜風(fēng)引湯、竹葉石膏湯之類?！辈粡U痰濁內(nèi)阻之淪，痰癱同源，屬脈道瘀塞之由，若能參合二陳、滌痰、溫膽之類，其效益彰。

臨床上對風(fēng)痰閉竅但須與痰厥區(qū)別，痰厥短時即醒，醒后無口眼歪斜、失語、偏癱等中風(fēng)之后遺癥。滌痰湯主治中風(fēng)痰迷心竅，舌強不能言。方中二陳湯運脾化痰，膽南星化痰通絡(luò)尤善祛經(jīng)絡(luò)之風(fēng)痰，竹茹清熱化痰，枳實破痰利膈、菖蒲開竅通心，人參補益心脾。兼言語不利者加少量菖蒲、遠志化痰開竅;兼口舌歪斜者加僵蠶、白附子搜風(fēng)化痰;若痰熱盛者加天竺黃、竹茹清熱滌痰;若痰濕重者加白芥子辛溫豁痰。然中風(fēng)之痰濁主責(zé)脾腎虧虛，此類藥須配伍益氣補腎藥物方能取得顯著療效。

6 除風(fēng)熱，推白虎竹葉石膏黃連阿膠除大熱

對中風(fēng)火盛水竭證，陳氏指出:臨床用藥當(dāng)“平其火熱，清其痰源，淡其腎水”為治療大法。正對劉河間舉五志過極動火而卒中，皆因熱甚，故主乎火及“風(fēng)本生于熱，以熱為本，以風(fēng)為標(biāo)”之說。本證的根本原因是由于“將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽實而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用而卒倒?！标愂嫌冒谆?、竹葉石膏湯、黃連阿膠湯“免致藥不中病而風(fēng)熱轉(zhuǎn)甚”。用以上三方“直探陽明少陰之本源以除火熱也?！?/p>

事實上機體對疾病調(diào)節(jié)代償能力的強弱與其平素之體質(zhì)及健康密切相關(guān)，因此陳氏對中風(fēng)用藥謂“因其之臟腑寒熱為轉(zhuǎn)移”，視“其臟腑素有郁熱”，或“其人臟腑本屬虛寒”而定用方用藥，此論合“熱者寒之”之旨。前人治療中風(fēng)有“火降則痰降，火清則風(fēng)熄”的理論。況且風(fēng)為陽邪，最易化火(熱)，所以注意結(jié)合清火藥的應(yīng)用，也是中風(fēng)的治則之一。

7 通經(jīng)隧，用風(fēng)引湯行其堵截預(yù)治手段

陳氏又指出“開竅以驅(qū)風(fēng)，非是正法。《內(nèi)經(jīng)》重在填竅，《金匱》有侯氏黑散，風(fēng)引湯二方，是補天手段”?！督饏T要略淺注》曰:“風(fēng)中經(jīng)絡(luò)與腑者，可用驅(qū)風(fēng)至寶膏，若入臟，最防迸入于心，宜用侯氏黑散。于驅(qū)補之中，行其堵截之法，至于風(fēng)引湯，按法用之，無往不利。”臨床上風(fēng)引湯可治短暫性腦缺血發(fā)作，還可起到預(yù)治效果。臨床上對由肝陽亢盛、肝火挾脅痰熱、橫竄經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通所致的眩暈、頭痛、言語不利、肢體活動受限的高血壓病、癲癇、腦動脈硬化、缺血性中風(fēng)、短暫性腦缺血發(fā)作等病，均有較好療效。

焦樹德在《方劑心得十講·風(fēng)引湯》中說:“此方古人主治大人風(fēng)引(風(fēng)癇掣引)癱瘓，小兒驚癇、瘛疭，日數(shù)十發(fā)者”。自60年代起他曾用此方治療血壓高、體盛便秘、頭昏欲作中風(fēng)者，可以起到預(yù)防中風(fēng)的作用，也用于治療腦血管病后遺半身不遂，并能預(yù)防復(fù)中。方中以龍骨潛鎮(zhèn)安神，牡蠣潛志斂神，桂枝通陽氣，甘草緩急迫，四藥相合，先安心腎為主藥。內(nèi)風(fēng)發(fā)動必挾肝木之勢侮其脾土，脾氣不行，則濕停液聚，又受風(fēng)火相煽而濕熱生痰，可致風(fēng)痰上犯之證，故又以大黃蕩滌濕熱風(fēng)火之邪，活血祛瘀，推陳致新，以杜痰火阻塞之源，為輔藥。又取干姜溫脾燥濕，并防寒藥傷中;赤石脂、白石脂燥濕健脾;滑石利濕健脾，石膏清肺以制肝，為佐藥。重用寒水石之寒，以壯腎水制火之陰氣，紫石英之甘溫以鎮(zhèn)補已虛之心神，為使藥。諸藥相配，使五臟得安，故上述諸癥皆能主之。中風(fēng)之因雖多，但可歸納為風(fēng)、火、氣、血、痰五邪相互交錯而成。本方風(fēng)、火、痰血皆有藥所主，并能調(diào)整五臟相互平衡，惟治氣的藥似乎缺乏，雖有石膏可以清金制木，牡蠣潛納肝陽，但對肝氣的疏達則無藥專主。焦老用此方時，常常再加入香附45g，不僅能疏肝理氣，使氣舒火熄，并能行十二經(jīng)之氣，以助氣血的循行通暢。使用本方來治療中風(fēng)病偏熱型，是以證候為依據(jù)的，即患者必須表現(xiàn)為明顯的熱證、實證。

8 灸腧穴，艾灸合于湯藥以取穴少而取效

針灸合湯藥并用治中風(fēng)是中醫(yī)的特色優(yōu)勢，陳氏針對中風(fēng)病的治療，如“用小續(xù)命湯六經(jīng)加減并針灸法”等方法有益臨床，取穴少而精。“如中風(fēng)無汗惡寒，根據(jù)本方，麻黃杏仁防風(fēng)各加一倍，又宜針至陰出血，昆侖;如中風(fēng)有汗惡風(fēng)，根據(jù)本方桂枝芍藥杏仁各加一倍，又宜針風(fēng)府，以上二癥，皆太陽經(jīng)中風(fēng)也;如中風(fēng)有汗，身熱不惡寒，根據(jù)本方，加石膏知母各二錢，甘草再加一倍，去附子，如中風(fēng)有汗，身熱不惡風(fēng)寒，本方加葛根桂枝黃芩再加一倍，宜針陷谷，去陽明之賊，兼刺厲兌，以瀉陽明之實也，以上二癥，皆陽明經(jīng)中風(fēng)也;如中風(fēng)無汗身涼，根據(jù)本方，附子加一倍，干姜加二倍，甘草加二倍，又宜刺隱白，去太陰之賊，此太陰經(jīng)中風(fēng)也;如中風(fēng)有汗無熱，根據(jù)本方，桂枝附子甘草各加一倍，又宜針太溪，此少陰經(jīng)中風(fēng)也;如中風(fēng)六經(jīng)混淆，系之于少陽，或肢節(jié)蠻痛，或麻木不仁，根據(jù)本方，加羌活連翹，又于少陽之經(jīng)紀骨穴，灸以引其熱，取厥陰之井大敦穴，刺以通其經(jīng)，此少陽厥陰經(jīng)中風(fēng)也。”他在《醫(yī)學(xué)實在易·中風(fēng)應(yīng)灸俞穴》中說:“灸中風(fēng)卒厥，危急等證;(神闕)用凈鹽炒干，納臍中令滿，上加濃姜一片蓋之，灸百壯至五百壯，愈多愈妙。姜焦則易之。灸丹田(臍下三寸，)氣海(臍下一寸五分。)二穴俱連命門，為生氣之海，經(jīng)脈之本，灸之皆有大效”，當(dāng)是中風(fēng)病的脫證治療。

總之，陳氏論治中風(fēng)，重病因病機病癥，以虛為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)，臟腑重肝腎，重天人相應(yīng)，綜合前賢理論強調(diào)中風(fēng)的治療在發(fā)作期當(dāng)以驅(qū)風(fēng)為主。用藥重驅(qū)邪與扶正，針灸藥物養(yǎng)身預(yù)防兼顧，對臨床中風(fēng)的辨證施治有借鑒和參考意義，值得探討和進一步研究。

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［2］楊文潮.《時方歌括時方妙用新解——中醫(yī)入門必讀系列》［M］.西安:三秦出版社，2000:228 －239.

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