泌尿外科單孔腹腔鏡技能培訓(xùn)模式的初步探索

李 東，馮自衛(wèi)，冼志勇 徐戰(zhàn)平，鄭祥光，劉久敏 （ 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院泌尿外科， 廣東 廣州 510080 ）

1990年Clayman第一次成功地施行腹腔鏡腎切除術(shù)后，腹腔鏡技術(shù)幾乎涉及泌尿和男生殖系所有體腔內(nèi)的器官［1］。近兩年，單孔腹腔鏡 （LESS）在泌尿外科領(lǐng)域開始嶄露頭角。這是一種使用特殊的具有關(guān)節(jié)或可以彎曲的器械，經(jīng)單一通道進行手術(shù)操作的腹腔鏡技術(shù)。這一技術(shù)摒棄了傳統(tǒng)腹腔鏡三角形的空間外形，從而建立一個小而獨立的腔道，但較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)需要一個更長的 “學(xué)習(xí)曲線”。在開展此類手術(shù)的早期往往存在手術(shù)時間較長、并發(fā)癥較多等問題。而系統(tǒng)規(guī)范的腹腔鏡技能培訓(xùn)可以明顯縮短學(xué)習(xí)曲線，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生［2］。我們結(jié)合本課題組近年來的實踐經(jīng)驗，在LESS技能培訓(xùn)上做了初步研究，旨在探索合理高效的LESS技能培訓(xùn)模式。

1 材料與方法

1．1 材料

培訓(xùn)所需的主要設(shè)備：OLYMPUS全套腹腔鏡手術(shù)儀器 （包括光源、攝像系統(tǒng)、顯示器及氣腹機等），模擬訓(xùn)練箱一個，腹腔鏡手術(shù)器械 （鉗、剪）數(shù)把，Trocar（5、10mm）數(shù)個等。

實驗動物：選擇25kg左右的小豬，均為廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院實驗動物中心提供，速眠新 （846合劑）加戊巴比妥鈉行全麻。實驗全程由專職獸醫(yī)麻醉師負責(zé)生命體征監(jiān)護。實驗方案經(jīng)廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院倫理委員會批準同意。

1．2 培訓(xùn)方法

參加腹腔鏡技能培訓(xùn)的所有學(xué)員均為泌尿外科專業(yè)的研究生、研修生及本科青年醫(yī)師，從2009年至今共有18名學(xué)員參與了培訓(xùn)，其中研究生4名，研修生9名，青年醫(yī)師5名。腹腔鏡技能培訓(xùn)以小組為單位進行 （每組3人），一期培訓(xùn)班的時間為2周，訓(xùn)練重復(fù)時間為3個月。培訓(xùn)內(nèi)容包括基本技能培訓(xùn)和動物模擬手術(shù)培訓(xùn)兩大類。腹腔鏡初學(xué)者從基本技能培訓(xùn)開始學(xué)習(xí)，然后逐步參與動物模擬手術(shù)培訓(xùn)；有一定腹腔鏡操作基礎(chǔ)者可以直接參與動物模擬手術(shù)培訓(xùn)，適當?shù)妮o以基本技能培訓(xùn)；待標準腹腔鏡操作熟練后，進入LESS的基本技能及動物模擬手術(shù)培訓(xùn)。

1．2．1 基本技能培訓(xùn) 初學(xué)者在參與基本技能培訓(xùn)前進行必要的理論知識學(xué)習(xí)并初步了解各種腹腔鏡器械的性能，腹腔鏡基本技能的訓(xùn)練在模擬訓(xùn)練箱內(nèi)進行，訓(xùn)練的內(nèi)容包括：①空間位置感訓(xùn)練：在模擬箱內(nèi)進行夾豆子、遞線等操作，使初學(xué)者在腹腔鏡二維圖像下建立良好的空間位置感，協(xié)調(diào)好雙手及眼手之間的配合。②縫合、打結(jié)訓(xùn)練：于模擬操作箱底部固定一口罩，左手持鉗，右手持持針器進行簡單的間斷縫合、打結(jié)及剪線等技能的訓(xùn)練。熟悉間斷縫合后可進一步學(xué)習(xí)連續(xù)縫合、“8”字縫合以及連續(xù)加鎖邊縫合等。③裁剪技術(shù)訓(xùn)練：于模擬操作箱內(nèi)放置做好標記線的紗布塊，要求練習(xí)者將其沿標記線剪開，訓(xùn)練學(xué)員腹腔鏡下的裁剪技術(shù)。④離體腸管吻合訓(xùn)練：在以上訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，利用一段離體腸管進行裁剪、縫合、打結(jié)等技能的綜合訓(xùn)練。將腸管固定于模擬操作箱底部并作上標記線，沿標記線進行裁剪，然后利用腔內(nèi)縫合技術(shù)吻合修剪后的腸管。

1．2．2 動物模擬手術(shù)培訓(xùn) 我們用小豬建立動物模型，在此基礎(chǔ)上進行全真手術(shù)模擬訓(xùn)練，適合于有一定腹腔鏡操作基礎(chǔ)者。學(xué)員在參與動物模擬培訓(xùn)前應(yīng)反復(fù)觀摩相關(guān)腹腔鏡手術(shù)錄像，然后進行有針對性的專項手術(shù)訓(xùn)練。此項培訓(xùn)的內(nèi)容有：①建立氣腹和置入Trocar的訓(xùn)練。在麻醉成功后取仰臥位建立氣腹，然后將小豬換為側(cè)臥位在合理的位置插入Trocar（見圖1），模擬手術(shù)訓(xùn)練中根據(jù)實際情況隨時調(diào)整小豬的體位和Trocar的位置。②腎部分切除術(shù)。借鑒Josephine Hidalgo等［3］的成功經(jīng)驗，在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)皮向小豬的腎包膜下注入液體塑料以建立理想的外生型腎腫瘤模型，一側(cè)腎臟一般可建立3個腫瘤模型。建模成功后，按照腹腔鏡腎部分切除術(shù) （經(jīng)腹腔途徑）的步驟進行全真手術(shù)模擬訓(xùn)練。③腎盂成形術(shù)。筆者前期參與的課題組設(shè)計了一種腎盂成形術(shù)的動物模型［4］，選取一段小腸固定于腎門模擬擴張的腎盂，在此模型基礎(chǔ)上進行腹腔鏡腎盂成形術(shù) （經(jīng)腹腔途徑）的模擬訓(xùn)練，每一動物模型上可行6次腎盂成形術(shù)的訓(xùn)練。④腎切除術(shù)。在小豬的一側(cè)腎臟、輸尿管上完成腎部分切除術(shù)和腎盂成形術(shù)的訓(xùn)練后，按照腹腔鏡腎切除術(shù) （經(jīng)腹腔途徑）的操作步驟進行該手術(shù)的訓(xùn)練。⑤輸尿管膀胱再植術(shù)。改為仰臥位，調(diào)整Trocar位置 （見圖2），取一段小腸模擬擴張的輸尿管，然后進行腹腔鏡 “輸尿管”膀胱再植術(shù)的訓(xùn)練。

圖1 側(cè)臥位時Trocar位置示意圖

圖2 仰臥位時Trocar位置示意圖

1．2．3 LESS的基本技能及動物模擬手術(shù)培訓(xùn) 在學(xué)員掌握了傳統(tǒng)腹腔鏡的操作技術(shù)后，我們將標準模擬箱訓(xùn)練及動物模擬手術(shù)改為單通道操作的LESS培訓(xùn)。在培訓(xùn)一期后，再進行一期傳統(tǒng)腹腔鏡及LESS的交叉強化培訓(xùn)。LESS訓(xùn)練采用A點切口和自制三通道的單孔穿刺套管，該套管由兩個直徑分別為2．5cm和4．5cm的膠圈和一個8號外科無菌手套制作而成。將較小膠圈從外側(cè)套于手套手掌位置中部并將腕側(cè)手套返折后，置小膠圈入腹內(nèi)，之后將手套腕端套于較大膠圈上，鉗夾固定裝置。橫行剪斷手套中指、無名指、拇指的遠端部分，向指套內(nèi)分別插入傳統(tǒng)的10、5、10mm Troear，于合適長度處分別用絲線將指套與各Trocar固定，剩余示指與小指套指分別用絲線于指跟部結(jié)扎以防漏氣。經(jīng)臍旁切口直視下向腹腔內(nèi)置入該單孔穿刺套管，將外徑與皮膚縫合固定。手術(shù)操作步驟同標準腹腔鏡相應(yīng)手術(shù)相似，注意克服器械碰撞等操作局限。

建立單孔腹腔鏡腎部分切除術(shù)、腎盂成型術(shù)和輸尿管再植術(shù)的動物模型，然后開展有針對性的專項手術(shù)模擬訓(xùn)練。

1．3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 12．0進行統(tǒng)計分析，采用t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 基本技能培訓(xùn)效果

在參與2～3期基本技能培訓(xùn)后，所有學(xué)員均熟練的掌握了標準腹腔鏡及LESS的裁剪、縫合、打結(jié)等基本操作。

2．2 動物模擬手術(shù)培訓(xùn)效果

研究顯示，學(xué)員們在對某種手術(shù)進行專項培訓(xùn)4次后，平均手術(shù)時間即維持在相對穩(wěn)定的水平，并可以基本掌握該手術(shù)的技術(shù)要點［4］。本實驗將每期訓(xùn)練時間延長1倍達兩周，訓(xùn)練重復(fù)時間也縮短1倍至3個月，發(fā)現(xiàn)4名學(xué)員在相關(guān)模型上進行LESS腎部分切除術(shù)、腎盂成形術(shù)和輸尿管膀胱再植術(shù)的模擬手術(shù)訓(xùn)練各4次后，完成這三種手術(shù)的平均手術(shù)時間均有明顯減少。這4名學(xué)員在完成4次LESS腎部分切除術(shù)專項手術(shù)訓(xùn)練后，平均手術(shù)時間從最初的 （185．8±16．2）min降為 （96．2±8．6）min（P＜0．01）；完成4次LESS腎盂成形術(shù)的模擬訓(xùn)練后，平均完成時間由最初的 （255．0±17．6）min降為 （165．0±22．5）min （P＜0．01）（P＜0．01）；完成4次LESS輸尿管膀胱再植術(shù)的模擬訓(xùn)練后，平均手術(shù)時間從最初的 （271．0±18．2）min降為 （135．0±37．3）min （P＜0．01）（P＜0．01）。其他學(xué)員均熟練掌握了標準腹腔鏡下腎腫瘤的切除和腎實質(zhì)的傳統(tǒng)腔內(nèi)縫合、無張力的腎盂輸尿管吻合、順行放置雙J管、及輸尿管的分離、裁剪、縫合等技術(shù)。

在接受系統(tǒng)的培訓(xùn)后，有10名學(xué)員 （55．6%）已經(jīng)成功完成了從模擬訓(xùn)練到臨床手術(shù)的過渡，在臨床開展標準腹腔鏡手術(shù)，其中4名學(xué)員 （4／18，22．2%）在臨床開展LESS手術(shù)；已結(jié)束研修的學(xué)員中有6人 （6／9，66．7%）在各自單位開展腹腔鏡業(yè)務(wù)。

3 討 論

經(jīng)過20多年的發(fā)展，泌尿外科腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)從早期的毀損性手術(shù)發(fā)展到復(fù)雜的器官功能保留和重建術(shù)［1］。某些腹腔鏡術(shù)式，如腎上腺腫瘤切除術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、離斷腎盂成形術(shù)等，已經(jīng)成為相關(guān)疾病外科治療的首選手術(shù)方式［5-7］。但由于腹腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長，泌尿外科外科醫(yī)師在開展腹腔鏡手術(shù) （特別是復(fù)雜的重建手術(shù)）的早期手術(shù)并發(fā)癥較為常見，影響了此技術(shù)的進一步推廣應(yīng)用［2］。

近年來，LESS術(shù)后的美容效果得到了廣泛認可，逐漸吸引了泌尿外科醫(yī)生的目光，也逐漸暴露出一些問題：①有悖傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的 “操作三角”基本要求，使得醫(yī)生的操作不符合人體工學(xué)設(shè)計原理，極易疲勞；②由于傳統(tǒng)器械器械經(jīng)過單一切口進行操作，“筷子效應(yīng)”導(dǎo)致各器械之間互相 “打架”的現(xiàn)象時常發(fā)生；③暴露不好，由于可同時使用的操作器械有限，對手術(shù)部位的暴露很困難；因此，阻礙LESS技術(shù)在復(fù)雜的器官功能保留和重建術(shù)應(yīng)用的難點，在于狹小空間內(nèi)手術(shù)器械的熟練應(yīng)用，其學(xué)習(xí)曲線較標準腹腔鏡手術(shù)要長的多。

國外的眾多醫(yī)療機構(gòu)九十年代初就開始采用模擬訓(xùn)練箱、電腦虛擬模擬器、活體動物或?qū)嶒炗檬w體內(nèi)模擬等方式開展腹腔鏡技能的培訓(xùn)［8-11］。在歐美國家，腹腔鏡技能培訓(xùn)已經(jīng)成為泌尿外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的必修課之一，有著既定的培養(yǎng)模式和嚴格的考核指標［12-13］。多個醫(yī)學(xué)中心的研究顯示，制定合理的培訓(xùn)計劃并進行系統(tǒng)規(guī)范的腹腔鏡技能培訓(xùn)可以明顯縮短學(xué)習(xí)曲線，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生［11，14-15］。

本課題組結(jié)合近年來的實踐經(jīng)驗，在泌尿外科腹腔鏡技能培訓(xùn)模式上對LESS培訓(xùn)模式進行了初步探索，摸索出了基本技能培訓(xùn)與動物模擬手術(shù)相結(jié)合的腹腔鏡技能培訓(xùn)模式，取得不錯的效果。

動物模擬手術(shù)即利用活體動物進行全真手術(shù)模擬訓(xùn)練，還可以建立動物模型并進行腹腔鏡 “專項手術(shù)培訓(xùn)”。所謂專項手術(shù)培訓(xùn)，就是采取有針對性的強化訓(xùn)練，幫助學(xué)員在短時間內(nèi)熟悉某種擬開展手術(shù)的操作技巧。我們建立了腎部分切除術(shù)、離斷性腎盂成型術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)的標準動物模型，在取得不錯的訓(xùn)練效果后，即轉(zhuǎn)為LESS訓(xùn)練。研究顯示，在對某一手術(shù)進行4～6次動物模擬訓(xùn)練后，學(xué)員們可以基本掌握該手術(shù)的技術(shù)要點，比較熟練的在動物模型上完成該手術(shù)［4］。

但LESS手術(shù)時鏡頭和操作器械呈一直線時，影響術(shù)者對器械深度和距離的判斷，還增加了縫扎和打結(jié)的難度。而且體內(nèi)操作器械可能是交叉的，需要學(xué)員在體外做反方向操作，對術(shù)者雙手的操作技巧要求更高。我們?nèi)匀粓猿謽藴矢骨荤R操作基礎(chǔ)訓(xùn)練的重要性，在達到熟練穩(wěn)定的程度時，迅速過渡為LESS操作，并把兩者進行交叉強化培訓(xùn)，使學(xué)員能在兩者的差別體驗中快速掌握LESS技巧，提高手術(shù)熟練程度。并體會到可選用有一定彎曲的器械使腔鏡呈三角形分布，減少器械相互碰撞，利于操作。采用自制的單孔腹腔鏡套管，材料易得、制作簡單，可降低動物實驗成本。為了降低動物死亡風(fēng)險，應(yīng)合理安排手術(shù)模型的次序。一般來說，應(yīng)首先進行離斷性腎盂成型術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)等重建性手術(shù)，最后進行腎部分切除術(shù)等毀損性的手術(shù)。此外，應(yīng)注意由專業(yè)獸醫(yī)麻醉師全程看護，以防止因麻醉深度不夠而導(dǎo)致動物活動，影響手術(shù)操作。

本課題組的實踐表明，采用基本技能培訓(xùn)與動物模擬手術(shù)相結(jié)合、建立動物手術(shù)模型與專項手術(shù)培訓(xùn)相結(jié)合、標準腹腔鏡技術(shù)與LESS技術(shù)相結(jié)合的交叉培訓(xùn)方法，以及循序漸進的培養(yǎng)方式，對學(xué)員過渡到高難度、復(fù)雜的LESS手術(shù)，是行之有效的泌尿外科腹腔鏡培訓(xùn)模式。我們?nèi)栽诜e極的探索更為合理、實用的腹腔鏡培訓(xùn)模式，以促進LESS技術(shù)在泌尿外科的進一步推廣應(yīng)用。

總之，泌尿外科腹腔鏡技能培訓(xùn)的規(guī)范化和標準化是促進泌尿外科腹腔鏡技術(shù)發(fā)展的重要手段之一［16］，也是我們今后努力的方向。．隨著技術(shù)的成熟和器械的改進，LESS技術(shù)有望得到更廣泛的應(yīng)用。

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