內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用

王英田，王 超

(山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院，濟(jì)南250014)

內(nèi)科胸腔鏡有別于外科電視輔助胸腔鏡(VATS)，其由呼吸內(nèi)科醫(yī)生于內(nèi)鏡室操作，通常在清醒鎮(zhèn)靜加局麻下進(jìn)行。主要用于胸膜疾病的診斷和胸膜粘連的治療，其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低。但傳統(tǒng)的內(nèi)科胸腔鏡胸腔視野小，不能進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間較復(fù)雜的操作。而新近問(wèn)世的“軟硬鏡”為一種改良型胸腔鏡，其鏡身為硬質(zhì)，遠(yuǎn)端可彎曲，視野大大擴(kuò)展。

1 在胸腔積液診治中的應(yīng)用

胸腔積液為呼吸系統(tǒng)常見病癥，常用的診斷方法有胸腔積液常規(guī)、生化、微生物學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查，但仍有20%所謂的“原因不明的胸腔積液”難以診斷，需行胸腔鏡檢查，在一項(xiàng)對(duì)201例惡性胸腔積液的前瞻性研究證實(shí)，胸腔鏡檢查、胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查、經(jīng)皮胸膜活檢的診斷敏感性分別為95%、62%和44%。結(jié)核性胸腔積液典型的胸腔鏡下表現(xiàn):整個(gè)壁層和膈胸膜尤其是肋脊溝有白葡萄樣肉芽腫增厚。胸腔鏡檢查時(shí)病變有時(shí)會(huì)失去其特征性改變而酷似炎性變，血管增多，紅色，有時(shí)為出血性纖維素反應(yīng)和多處粘連。一般胸腔積液患者經(jīng)胸腔穿刺或胸腔微導(dǎo)管置入后，可起到引流積液及胸腔內(nèi)給藥的作用，惡性胸腔積液患者治療效果不佳時(shí)可考慮胸腔鏡下治療。胸腔鏡治療可將胸膜粘連器械分離，電凝止血，然后將滑石粉或其他粘合劑均勻噴灑，可明顯提高胸膜粘連閉鎖成功率。

2 在氣胸診治中的應(yīng)用

氣胸經(jīng)胸腔穿刺抽氣、持續(xù)閉式引流等，肺表面破口可較快愈合，肺臟常可順利復(fù)張。但部分患者肺臟表面破口愈合困難，或較長(zhǎng)時(shí)間方可復(fù)張，或氣胸治療后復(fù)發(fā)，可考慮應(yīng)用胸腔鏡直視下觀察和檢查氣胸原因，如有無(wú)肺大皰、胸膜下皰、支氣管胸膜瘺等，發(fā)現(xiàn)漏氣口可用生物粘合劑粘合，復(fù)發(fā)性氣胸可經(jīng)胸腔鏡注入各種致胸膜粘連的藥物，或?qū)⒒劬鶆虼瞪⒂诓∽兲幍男啬け砻?，使胸膜粘連胸腔閉合。Light認(rèn)為應(yīng)用胸腔鏡治療氣胸的指征是:①持續(xù)引流7 d肺臟未復(fù)張;②治療7 d后支氣管胸膜瘺持續(xù)存在;③應(yīng)用胸膜粘連法治療后氣胸復(fù)發(fā);④特殊職業(yè)要求，如飛機(jī)駕駛員、深水潛水員等。

3 在惡性胸膜間皮瘤診治中的應(yīng)用

臨床疑診惡性胸膜間皮瘤時(shí)胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮胸膜活檢診斷陽(yáng)性率過(guò)低(僅達(dá)38.2%)，難以確診。胸腔鏡檢查則可將確診率提高到60% ～75%。胸腔鏡直視下間皮瘤常見表現(xiàn):①49%的患者中可見到5～10 cm的結(jié)節(jié)或腫塊;②13%可見葡萄樣特征性改變;③11%可見隆起、蒼白、血管化差的肥厚胸膜;④33.5%可見與結(jié)節(jié)或腫塊有關(guān)的肥厚性胸膜炎;⑤6.5%可見非特異性的炎癥伴細(xì)小肉芽、淋巴管炎和局限性胸膜肥厚。

4 在膿胸診治中的應(yīng)用

膿胸滲出期時(shí)膿液稀薄，可通過(guò)微導(dǎo)管引流。之后膿液變得黏稠，多形成粘連及膿腔，胸腔鏡可行纖維粘連松解及膿腫清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后放置引流管便于引流及沖洗。

5 在彌漫性肺疾病診治中的應(yīng)用

纖維支氣管鏡和CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢均無(wú)法獲得明確診斷者，可考慮利用胸腔鏡肺活檢。胸腔鏡可取得較大的肺實(shí)質(zhì)活檢標(biāo)本，有利于診斷彌漫性肺疾病、肺感染、石棉沉著病或原因不明的周邊病變。隨著技術(shù)的成熟，內(nèi)科胸腔鏡在呼吸系統(tǒng)疾病診治中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但檢查時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。胸膜粘連引起胸腔閉合、肺活檢時(shí)肺動(dòng)脈高壓、蜂窩肺和血管性腫瘤為絕對(duì)禁忌，劇烈咳嗽、低氧血癥、凝血功能障礙和嚴(yán)重心臟疾患為相對(duì)禁忌證。