經(jīng)口鼻內(nèi)鏡下腺樣體肥大切除術(shù)50例

劉 杰

腺樣體位于鼻咽頂后壁中線處，為咽淋巴內(nèi)環(huán)組成部分，易為病原體侵及，反復(fù)炎癥刺激導(dǎo)致腺樣體肥大。腺樣體肥大主要發(fā)生于兒童，是引起上呼吸道阻塞的主要原因，?？梢l(fā)分泌性中耳炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等并發(fā)癥[1]。傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)易殘留和出血，而隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，已取代了傳統(tǒng)腺樣體手術(shù)。筆者所在科2006-04～2011-08在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口行腺樣體切除術(shù)50例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例腺樣體肥大患者中，男31例，女19例；年齡5～18歲，平均9.8歲。病程3個(gè)月至5年?；颊呔胁煌潭缺侨⒙犃ο陆?、間斷性耳鳴、耳痛或睡眠時(shí)打鼾等癥狀。其中單純腺樣體肥大6例，合并扁桃腺肥大32例，合并分泌性中耳炎11例，合并鼻竇炎8例、明顯鼻中隔偏曲3例。所有患者術(shù)前均經(jīng)纖維鼻咽鏡檢查雙側(cè)鼻腔和鼻咽部，并進(jìn)行鼻咽部CT檢查，證實(shí)腺樣體肥大及后鼻孔50%以上阻塞。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在經(jīng)口氣管全麻下進(jìn)行，全麻成功后，以1%丁卡因（加0.1%鹽酸腎上腺素）紗條行鼻腔表面麻醉以收縮鼻腔；戴維斯開口器撐開暴露口咽區(qū)域，經(jīng)雙鼻孔腔用細(xì)導(dǎo)尿管前拉并固定軟腭，經(jīng)口用鼻內(nèi)鏡詳細(xì)檢查腺樣體情況，認(rèn)清咽鼓管咽口、圓枕、咽隱窩、鼻中隔后緣等結(jié)構(gòu)，將70°鼻內(nèi)鏡伸入口咽，切割器鉆頭也從口咽進(jìn)入，視頻監(jiān)視下進(jìn)行腺樣體切除，切割時(shí)刀背朝向圓枕從腺樣體下緣開始切割，逐漸沿腺樣體圓枕間溝向上并向中央完全切割腺樣體，直至后鼻孔通暢，創(chuàng)面予以呋喃西林麻黃滴鼻液棉球壓迫止血。對(duì)合并扁桃腺肥大者可先行扁桃腺剝離術(shù)，并發(fā)分泌性中耳炎的患者同期行鼓膜置管術(shù)。術(shù)后予抗生素靜脈滴注3～5 d，局部應(yīng)用激素噴劑；術(shù)后3～5 d出院，定期門診復(fù)查。分泌性中耳炎、鼻竇炎患者另行綜合治療。

2 結(jié) 果

50例腺樣體肥大患者術(shù)后均未見出血及咽鼓管咽口、咽后壁損傷，術(shù)后反應(yīng)輕。隨訪6～24個(gè)月，所有患者鼻塞、張口呼吸、睡眠打鼾等癥狀均消失，分泌性中耳炎鼻竇炎均全愈。纖維鼻鏡檢查可見鼻咽部表面光滑，咽鼓管咽口無狹窄閉鎖，未發(fā)生其他并發(fā)癥。

3 討 論

腺樣體肥大是引起兒童睡眠呼吸暫停綜合征、分泌性中耳炎、鼻炎鼻竇炎的主要原因之一。輕中度腺樣體肥大可通過口服抗生素、激素以及鼻用激素噴劑治療，而重度腺樣體肥大則需手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方法腺樣體刮除術(shù)，由于腺樣體部位深在，加上手術(shù)器械本身的限制，不能在直視下手術(shù)，有一定的盲目性，致鼻咽頂后部，鼻咽側(cè)壁如咽鼓管咽口、咽隱窩的腺樣體增生組織難以準(zhǔn)確清除，易損傷咽鼓管，造成腺樣體殘留或復(fù)發(fā)，效果不滿意，并發(fā)癥多[2]。

腺樣體切除術(shù)的基本原則是減少出血和避免對(duì)咽鼓管等組織損傷[3]。鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用電動(dòng)吸切割器行腺體切除術(shù)具有術(shù)野清晰、解剖結(jié)構(gòu)清楚及可將單純傳統(tǒng)方法無法切除的腺樣體組織如：后鼻孔內(nèi)、咽鼓管圓枕旁的腺樣體徹底切除等優(yōu)點(diǎn)，杜絕復(fù)發(fā)及損傷咽鼓管等并發(fā)癥。兒童鼻腔通常較狹窄，由鼻腔同時(shí)置入鼻內(nèi)鏡與切割器，常較難操作，尤其有鼻中隔偏曲者，所以采用經(jīng)口在70°鼻內(nèi)鏡下導(dǎo)入反向切割器切除腺樣體。切割前應(yīng)仔細(xì)探查腺樣體組織的大小及范圍，始終使刀刃朝向腺樣體，應(yīng)保持刀刃距咽鼓管結(jié)構(gòu)或咽頂后壁的距離不少于2 mm，以免切割周圍正常組織造成不必要的損傷。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野清晰，解剖結(jié)構(gòu)清楚，能迅速、準(zhǔn)確地切除腺樣體而不損傷周圍組織；鼻內(nèi)鏡與切割器不用同時(shí)置入鼻腔，避免損傷鼻腔黏膜而粘連；切割器一次置入鼻咽部，無需反復(fù)進(jìn)出；手術(shù)操作空間大，有利于使用雙極電凝止血；用細(xì)導(dǎo)尿管向上提起軟腭，很好暴露腺樣體，較小兒童也能順利完成手術(shù)[4]。

綜上所述，筆者認(rèn)為經(jīng)口鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用電動(dòng)吸切割器行腺樣體切除術(shù)時(shí)，既要有效切除后鼻孔、鼻咽部、圓枕內(nèi)側(cè)病變組織，又準(zhǔn)確地把握切削的量并有所側(cè)重的適度切除，防止過度損傷引起出血難止，不僅適用兒童，也適用于成人，在直視下操作，視野清晰，可徹底切除腺樣體組織，不易殘留，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，明顯優(yōu)越于傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)，是腺樣體切除術(shù)的最佳方法。

[1]田勇泉，孫愛華.耳鼻咽喉-頭頸外科[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.159-160.

[2]李樹華，石洪金，董衛(wèi)冬，等.傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)后腺樣體殘留情況調(diào)查[J]. 中華耳鼻頭喉頸外科雜志，2006，41（2）：138-139.

[3]劉宏建，董明敏.鼻內(nèi)窺鏡下不同手術(shù)方式治療腺樣體肥大的對(duì)比[J]. 耳鼻咽喉-頭頸外科雜志，2002，9（3）:38.

[4]趙學(xué)林，李慧敏，常新民，等.兒童腺樣體肥大的兩種手術(shù)方法療效比較分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉雜志，2008，16（2）：132-133.