發(fā)熱伴血小板減少綜合征臨床資料分析

崔 寧，袁 春，王炳軍，王全楚，王洪萍，范雪娟，王 震

發(fā)熱伴血小板減少綜合征（SFTS）是一類新發(fā)的重要人獸共患自然疫源性疾病，由新布尼亞病毒引起，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。筆者所在醫(yī)院2010-10～2011-05共收治170例人感染無形體病，現(xiàn)將臨床資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 170例均為住院患者，男63例，女107例；平均年齡（54.5±13.0）歲。均生活居住在丘陵地帶，2周內(nèi)均有采茶、種菜園、伐木勞動(dòng)，草叢作業(yè)史，或有家庭混養(yǎng)牛、豬、狗、貓等動(dòng)物寵物接觸史，其中21例有明確的蜱叮咬史，4例有與發(fā)熱伴血小板減低綜合征患者的接觸史。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部辦公廳2008-02-18印發(fā)的 《人粒細(xì)胞無形體病預(yù)防控制技術(shù)指南（試行）》和2010-09-29印發(fā)的《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）》診斷。170例均有白細(xì)胞減少，其中血小板減少166例，尿蛋白陽性153例，ALT、AST升高151例，局部淋巴結(jié)腫大76例，皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑62例，心電圖改變133例，發(fā)熱163例，頭痛132例，嘔吐、惡心152例、厭食148例，腹瀉132例，乏力170例，嘔血16例，便血3例，意識(shí)障礙45例，抽搐37例。

入院后常規(guī)及生化檢查、心電圖檢查。血清及病原學(xué)檢測(cè)：每位患者用抗凝、非抗凝管各抽5 ml血樣，離心后專人送河南省疾病控制中心病毒所（或中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病所）進(jìn)行新布尼亞病毒檢測(cè)（PCR-熒光探針法）。實(shí)驗(yàn)室確診23例。

1.2 臨床分型

1.2.1 普通型（多系統(tǒng)損傷型） 發(fā)熱，頭痛、肌肉疼痛、乏力、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉；患者體質(zhì)衰弱、中度脫水；淺表淋巴結(jié)腫大、觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：早期外周血象白細(xì)胞（2.9～3.9）×109/L、血小板（50～60）×109/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高；尿蛋白陽性（++或+++）；電解質(zhì)檢查鉀、氯、鈉、鈣偏低或正常；心電圖提示ST段改變。少數(shù)患者出現(xiàn)血、尿淀粉酶和血糖升高。

1.2.2 重型（多系統(tǒng)衰竭型） 除上述癥狀及檢驗(yàn)異常外，年齡>60歲，既往有慢性基礎(chǔ)性疾??；病程>7 d；臨床出現(xiàn)高熱，體溫39℃以上；或發(fā)熱期已過，出現(xiàn)極度厭食，體質(zhì)衰弱；外周血象白細(xì)胞降低（＜2.1×109/L）、血小板＜30×109/L，AST>ALT 5倍上限值；可以出現(xiàn)不同部位的出血——皮下瘀斑或血腫，黑便、嘔血、鼻出血、內(nèi)臟出血；或出現(xiàn)中樞神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷癥狀——煩躁、抽搐、意識(shí)障礙，甚至意識(shí)喪失，終末期出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、直至病死。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 蟲媒傳染病常規(guī)防護(hù)，體液、血液隔離，絕對(duì)臥床休息，流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。危重型患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)。

1.3.2 病原學(xué)及抗生素治療 全部患者給予多西環(huán)素劑靜脈注射，劑量、療程參考《人粒細(xì)胞無形體病預(yù)防控制技術(shù)指南（試行）》。同時(shí)給予左氧氟沙星或頭孢菌素類抗生素。6例普通型患者同時(shí)應(yīng)用利巴韋林600～1200 mg/d靜脈滴注。

1.3.3 支持治療 普通型患者根據(jù)24 h出入量補(bǔ)充電解質(zhì)及液體，厭食、納差、嘔惡等消化道癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者，每日補(bǔ)充適量的維生素、氨基酸、脂肪乳，并鼓勵(lì)患者進(jìn)食，如牛奶、流質(zhì)飲食等。危重型患者入院初期如條件允許，根據(jù)病情連續(xù)5～10 d輸注適量血漿、血小板，粒細(xì)胞集落刺激因子，大劑量丙種球蛋白、血必凈靜脈滴注等可以挽救部分患者的生命。對(duì)癥治療：嘔吐用甲氧氯普安常規(guī)肌肉注射，發(fā)熱用溫?zé)崴猎〈笱芴?，慎用發(fā)汗退熱藥，體溫在39℃以上給予雙氯芬酸鈉栓納肛，靜脈給藥加強(qiáng)保肝降酶、抑酸護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)心肌、強(qiáng)心、利尿、化痰、平喘治療。

2 結(jié) 果

本組170例中，臨床治愈出院140例，住院病死10例，自動(dòng)出院20例。其中普通型（多系統(tǒng)損傷型）95例均治愈，重型（多臟器衰竭型）45例中治愈15例，病死10例（6例死于中樞神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷并多臟器衰竭，4例死于難以控制的呼吸道及消化道大出血），自動(dòng)出院20例。20例自動(dòng)出院者，病死19例，1例痊愈。

3 討 論

近年來，我國(guó)多地相繼出現(xiàn)一種以發(fā)熱伴血小板減少為主要癥狀的傳染病?；颊咭灾欣夏耆藶橹鳎嗌钤谏降鼗蚯鹆甑貐^(qū)的農(nóng)村。該病傳播途徑尚不清楚，部分患者有蜱蟲叮咬史。該病的其它表現(xiàn)包括胃腸不適、疲勞、白細(xì)胞減少等。所述癥狀與感染嗜中性粒細(xì)胞無形體（Anaplasma phagocytophilum）的患者相似[1]，但經(jīng)我國(guó)學(xué)者證實(shí)，該病病原體是一種新的布尼亞病毒，又稱發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒（SFTSV）[2]。該病是一類新發(fā)的重要人獸共患自然疫源性疾病。目前對(duì)SFTSV的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。河南信陽位于大別山麓、丘陵地帶、南北交界，氣候四季分明，適于種茶且茶葉產(chǎn)品輻射全國(guó)，屬于SFTS高流行區(qū)，在全省、全國(guó)呈高發(fā)病率。發(fā)病的幾個(gè)縣鄉(xiāng)均為產(chǎn)茶區(qū)，低矮的茶樹叢，非常利于蜱的繁殖及活動(dòng)，蜱對(duì)熱血?jiǎng)游锖腿擞汹厪男裕?0 m以內(nèi)就就能識(shí)別到動(dòng)物及人發(fā)出的丁酸氣味刺激幼蟲吸附于宿主，所以外出采茶作業(yè)者應(yīng)穿長(zhǎng)袖褂長(zhǎng)褲，鞋靴，扎緊褲腿、袖口，牛羊豬等家畜如果院內(nèi)圈內(nèi)散養(yǎng)，應(yīng)注意消毒圈舍，并最好遠(yuǎn)離人居住宅。

發(fā)熱伴血小板減少綜合征可導(dǎo)致多臟器功能損傷，特別是嚴(yán)重的出血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病情兇險(xiǎn)。SFTS消化道癥狀突出：納差、厭食乏力，嘔吐、惡心、腹瀉，大部分患者出現(xiàn)的低鉀、低鈣。低氯、低鈉血癥較少見。其中因素可能與SFTSV感染后心、肝、腎等重要臟器細(xì)胞損傷，長(zhǎng)期厭食相當(dāng)于禁食，呈脫水狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)鉀離子、鈣離子大量外溢有關(guān)。輕重不同的蛋白尿，管型尿，BUN、Cr檢驗(yàn)基本正常，提示腎實(shí)質(zhì)損害較輕，僅為腎小球基底膜一過性損害；沒有發(fā)現(xiàn)急性腎衰患者。肝功能檢查總膽紅素一般不高，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶明顯高于丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST＞ALT），提示肝細(xì)胞損傷較重，大部分患者肌酸磷酸激酶明（CK）顯著升高，心電圖多數(shù)呈ST段缺血性改變，但肌酸磷酸激酶究竟是來源于心肌細(xì)胞還是骨骼肌細(xì)胞目前還不能判斷清楚。對(duì)于嚴(yán)重出血和意識(shí)障礙的觀察和研究還很欠缺，未來需要進(jìn)行凝血功能及頭顱影像學(xué)、腦脊液的進(jìn)一步檢查。本文根據(jù)SFTS臨床表現(xiàn)和治療特點(diǎn)將其分為普通型和重型兩型，特別是重型中的外周血象白細(xì)胞降低（＜2.1×10/L）、血小板＜30×10/L，AST>ALT5倍上限值、出現(xiàn)意識(shí)障礙、持續(xù)腔道出血等對(duì)于患者的預(yù)后判斷和搶救治療具有重要的警示意義。本組23例（13.5%）發(fā)熱伴血小板減少綜合征的患者體內(nèi)的布尼亞病毒檢測(cè)呈陽性，陽性率較低，分析其原因是與不恰當(dāng)?shù)牟蓸訒r(shí)間，檢測(cè)方法的靈敏度，以及較少的病毒進(jìn)入外周血液所致。是否有其它不同于布尼亞病毒的未發(fā)現(xiàn)的病原體，也有待更進(jìn)一步研究，值得注意的是在本組170例未觀察到布尼亞病毒陽性與陰性兩組患者有著不同的臨床表現(xiàn)。文獻(xiàn)曾有報(bào)道人傳染人的病例[3]，但本組尚未發(fā)現(xiàn)人傳染人的現(xiàn)象。

本組患者應(yīng)用多西環(huán)素治療對(duì)阻斷病情進(jìn)展似乎有一定作用，普通型患者往往在治療2～3 d后退熱，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，平均住院7～10 d，預(yù)后良好。體外實(shí)驗(yàn)顯示利巴韋林對(duì)SFTSV有抑制作用，但在本組6例同時(shí)應(yīng)用利巴韋林患者中未觀察到優(yōu)于單用多西環(huán)素組的療效，未來是否繼續(xù)應(yīng)用多西環(huán)素和利巴韋林或二者聯(lián)合治療尚需進(jìn)一步商榷和臨床驗(yàn)證。重型患者的救治尚缺乏有效治療手段，大劑量丙種球蛋白和血比凈、血漿、血小板、廣譜抗生素的早期應(yīng)用、維持水電解質(zhì)平衡及基礎(chǔ)疾病的治療顯得十分重要。特別是廣譜抗生素的應(yīng)用對(duì)控制繼發(fā)感染，促進(jìn)機(jī)體免疫清除作用的恢復(fù)，有著重要意義。在重型患者的早期是否可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素沖擊療法，以抑制可能的全身炎癥反應(yīng)綜合征，值得今后進(jìn)一步探索。由于SFTSV是一種新的病毒種，其病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制有待深入研究，短時(shí)間內(nèi)也不會(huì)出現(xiàn)針對(duì)性的治療藥物或預(yù)防疫苗。所以，對(duì)SFTS應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。特別是對(duì)重型患者的臨床特點(diǎn)要有清醒的認(rèn)識(shí)，力爭(zhēng)做到早干預(yù)、多學(xué)科干預(yù)，最大可能的降低病死率。

[1]Yu XJ，Liang MF，Zhang SY，et al.Fever with thrombocytopenia associated with a novebunyavirus in China[J].N Engl J Med，2011.DOI:10.1056/NEJ Moa 1010095.

[2]張麗娟，任 軍.無形體與人粒細(xì)胞無形體病[J].中華流行病學(xué)雜志，2007，28（2）：189-191.

[3]程周祥，楊小祥，李 群，等.皖南地區(qū)2006年一起人傳“粒細(xì)胞無形體病”疫情的流行病學(xué)特征[J].中華疾病控制雜志，2009，2（13）:4-7.