肺癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和治療

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050)

在世界范圍內(nèi)肺癌不僅保持著較高的發(fā)病率，也是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)惡性腫瘤之一［1］。盡管目前對(duì)于肺癌的治療走入個(gè)體化、靶向治療的時(shí)代，但手術(shù)治療在肺癌，尤其是非小細(xì)胞肺癌的治療中仍占有不可替代的地位。當(dāng)然，手術(shù)依然存在著不可避免的并發(fā)癥和一定的病死率。研究證實(shí)，肺癌術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率與患者原有基礎(chǔ)疾病、術(shù)中補(bǔ)液量及輔助機(jī)械通氣等密切相關(guān)［2］?，F(xiàn)將常見(jiàn)的肺癌術(shù)后并發(fā)癥總結(jié)如下。

1 心律失常

心律失常為肺癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥［3］，其類型主要有:心房纖顫、房性/室性期前收縮、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速，其中以心房纖顫最為多見(jiàn)，其次是房性期前收縮。有學(xué)者報(bào)道，肺癌患者術(shù)后出現(xiàn)包括竇性心動(dòng)過(guò)速在內(nèi)的心律失常發(fā)生率常高達(dá)46%［4］。

1.1 發(fā)生原因 心律失常的發(fā)生與患者的高齡狀態(tài)、麻醉、術(shù)中牽拉肺門、直接刺激心臟大血管、心包內(nèi)的血管處理、胸腔積液、術(shù)后疼痛、術(shù)后電解質(zhì)水平異常、酸堿失衡等因素密切相關(guān)。另外，與手術(shù)的范圍也有關(guān)，因全肺切除時(shí)需解剖縱隔而增加迷走神經(jīng)張力，故全肺切除患者術(shù)后心律失常發(fā)生的幾率明顯高于肺葉切除患者［5］。

1.2 預(yù)防措施 ①充分做好患者的術(shù)前評(píng)估，積極治療慢性呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病，術(shù)前對(duì)心電圖異常者采取積極的針對(duì)性治療，對(duì)于伴有心臟疾病的患者術(shù)前要早期、合理應(yīng)用心肌保護(hù)藥物;②手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)、輕柔，盡量減少對(duì)心肺的牽拉及擠壓;③全肺切除者應(yīng)控制輸液速度及輸液量;④注意及時(shí)糾正水、電解質(zhì)失調(diào)及酸堿平衡紊亂;⑤胸腔積液患者應(yīng)及時(shí)穿刺引流;⑥年老體弱者翻身活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要輕柔適度，以防發(fā)生縱隔擺動(dòng)而產(chǎn)生心室顫動(dòng)。

1.3 治療方法 在消除病因的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正心臟節(jié)律和傳導(dǎo)紊亂，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;如果心律失常影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)，則視為緊急治療的指征。

2 心力衰竭

2.1 發(fā)生原因 患者術(shù)前伴有心臟疾病，圍手術(shù)期輸液過(guò)多、過(guò)快致使循環(huán)血容量過(guò)多導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，心律失常、缺氧、水電解質(zhì)平衡紊亂，術(shù)中血壓控制欠佳等諸多因素是肺癌術(shù)后并發(fā)心力衰竭的主要原因。另外，肺葉尤其是全肺切除者，肺動(dòng)脈壓力升高，肺循環(huán)阻力增大，也可導(dǎo)致心力衰竭。

2.2 預(yù)防措施 ①做好患者的充分術(shù)前評(píng)估，積極治療伴隨的心肺慢性疾病，有心臟疾病患者術(shù)前要應(yīng)用心肌保護(hù)藥物，對(duì)術(shù)前心電圖異常者也應(yīng)采取積極的針對(duì)性治療;②術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征，維持水電解質(zhì)平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并注意輸液的速度和量。

2.3 治療方法 出現(xiàn)急性左心衰應(yīng)及早處理，在糾正病因的同時(shí)給予吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等綜合治療，同時(shí)嚴(yán)格控制出入量，密切監(jiān)測(cè)心臟功能。

3 肺部感染

3.1 發(fā)生原因 肺癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生與肺、支氣管內(nèi)分泌物積聚、術(shù)后機(jī)體抵抗力低下有關(guān)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膿胸［6］。

3.2 預(yù)防措施 ①在手術(shù)結(jié)束時(shí)清理氣管內(nèi)的分泌物，以防止肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生;②對(duì)于重癥患者應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)生命體征，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑;③定時(shí)幫助患者翻身、拍背排痰，給予霧化吸入，保持呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥;④合并肺部感染的患者應(yīng)用有效抗生素、支氣管擴(kuò)張藥物和霧化吸入等治療，以有效控制感染。

3.3 治療方法 留取血、痰標(biāo)本以明確病原學(xué)診斷，及時(shí)給予抗生素控制感染，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果明確后隨即更換敏感抗生素;重癥患者可聯(lián)合抗生素結(jié)合祛痰藥物進(jìn)行氣管內(nèi)霧化吸入以利于排痰;必要時(shí)可采取氣管鏡吸痰，氣管切開(kāi)等手段。

4 支氣管胸膜瘺

4.1 發(fā)生原因 支氣管胸膜瘺的發(fā)生時(shí)間最多見(jiàn)于肺切除手術(shù)后，臨床上一般多見(jiàn)于術(shù)后1～2周。支氣管胸膜瘺的發(fā)生與全身營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、糖尿病、長(zhǎng)期應(yīng)用激素、全身感染、術(shù)前化療、使用機(jī)械通氣等全身因素，以及支氣管殘端感染、病變(腫瘤)殘留、殘端血供破壞、胸腔積液長(zhǎng)期浸泡殘端、局部放療等局部因素有關(guān)，當(dāng)然也與術(shù)中支氣管殘端的處理技術(shù)有明顯關(guān)系［7］。

在術(shù)后1～2 d內(nèi)發(fā)生的支氣管胸膜瘺可能與關(guān)閉支氣管殘端的技術(shù)不良有關(guān)，而晚期支氣管胸膜瘺常在術(shù)后第8～10天發(fā)生，究其原因可能是沒(méi)有使用有生機(jī)組織包埋、覆蓋支氣管殘端或胸腔內(nèi)積液發(fā)生感染及支氣管殘端處膿腫破裂［8］。瞿冀琛等研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)性支氣管胸膜瘺(術(shù)后1個(gè)月內(nèi))的發(fā)生除與肺部感染或全肺切除術(shù)有關(guān)外，老年人更易發(fā)生。遲發(fā)性支氣管胸膜瘺(術(shù)后1個(gè)月后)的發(fā)生除與肺部感染及全肺切除術(shù)有關(guān)外，還與術(shù)后放射治療相關(guān)，但受患者年齡的影響不大。放療誘發(fā)遲發(fā)性支氣管胸膜瘺的主要機(jī)制是，放療可導(dǎo)致支氣管血管的管腔閉塞和纖維化形成，影響支氣管殘端的血液供應(yīng)。

4.2 預(yù)防措施 術(shù)前確保患者戒煙，加強(qiáng)肺功能鍛煉;術(shù)中行支氣管殘端冰凍病理檢查，確保殘端無(wú)腫瘤組織;支氣管殘端勿保留過(guò)長(zhǎng)，并盡可能保留殘端血供;清除隆突下淋巴結(jié)應(yīng)注意不損傷支氣管動(dòng)脈;殘端縫合要可靠，保證殘端耐受術(shù)后咳嗽的氣管內(nèi)高壓;殘端縫閉后要用縱隔胸膜、肋間肌包埋等。

4.3 治療方法 早期以控制胸腔感染、改善全身感染中毒癥狀和營(yíng)養(yǎng)支持為治療重點(diǎn)，一經(jīng)確診應(yīng)立即放置胸腔閉式引流管，間斷胸腔沖洗，同時(shí)應(yīng)用敏感、高效抗生素，并行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療;后期治療應(yīng)根據(jù)患者全身情況、胸腔感染控制與否以及瘺口的具體情況而定，選擇經(jīng)纖維支氣管鏡生物膠封堵、瘺口修補(bǔ)、胸膜余肺切除、胸廓成形術(shù)等方法進(jìn)行針對(duì)性的治療［9］。①對(duì)于瘺口≤3 mm者，在有效控制感染和營(yíng)養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上，先采用纖維支氣管鏡下生物膠封堵瘺口，與手術(shù)相比纖維支氣管鏡下治療具有創(chuàng)傷小的顯著優(yōu)勢(shì)，并可獲得良好效果，但瘺口＞3 mm者不推薦使用該方法。②對(duì)于瘺口＞3 mm，或雖≤3 mm但生物膠封堵失敗，及體質(zhì)差不能耐受再次手術(shù)的患者，可用三腔Foley尿管長(zhǎng)期引流，與常規(guī)胸腔引流管相比，該方法痛苦小、便于固定且利于胸腔沖洗。雖然胸廓開(kāi)窗術(shù)也為有效方法之一，但由于創(chuàng)傷大和胸廓畸形等缺點(diǎn)患者難以接受，且待膿腔縮小及全身情況好轉(zhuǎn)后還需再選擇胸廓成形術(shù)。此外，如患者體質(zhì)好能耐受手術(shù)則直接再次手術(shù)，術(shù)式以瘺口縫合修補(bǔ)同時(shí)周圍組織覆蓋為首選。胸廓成形術(shù)損傷較重，術(shù)后胸廓畸形明顯，對(duì)患者心肺功能影響較大，不作為首選。再次手術(shù)成功的關(guān)鍵在于徹底清除瘺口周圍失活組織，完全消除殘腔。

5 呼吸功能衰竭

對(duì)術(shù)前肺功能較差、術(shù)后分泌物較多或肺部存在感染的患者應(yīng)警惕呼吸功能衰竭的發(fā)生。一旦出現(xiàn)，應(yīng)及早行氣管切開(kāi)，并應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，患者多在5～7 d后脫離呼吸機(jī)，順利恢復(fù)。對(duì)于行全肺切除的患者，在極少數(shù)的情況下可以出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸功能衰竭，并常因此導(dǎo)致死亡。

5.1 發(fā)生原因 ①長(zhǎng)期吸煙合并慢性支氣管炎、肺氣腫［10］:尤其是老年男性肺癌患者;②合并哮喘:對(duì)缺氧耐受較差，術(shù)后易因缺氧誘發(fā)哮喘，甚至出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài);③自身肺功能差:老年肺癌患者術(shù)前常有不同程度的慢性疾病、心肺功能減退，各種應(yīng)激反應(yīng)和耐受性均較差;④肥胖:肥胖體型者組織愈合能力及抗感染能力較差，術(shù)后咳嗽無(wú)力，同時(shí)肥胖者下頜及咽周脂肪沉積，上氣道狹窄塌陷，胸腹壁脂肪增多可引起肺容量下降，術(shù)后呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加;⑤合并糖尿病:合并有糖尿病的老年肺癌患者，由于糖代謝紊亂，白細(xì)胞趨向性及吞噬功能差，血清調(diào)理素和細(xì)胞免疫作用受抑制，以及多種防御功能缺陷使組織愈合能力差，抵抗力低，術(shù)后易出現(xiàn)呼吸衰竭。

5.2 預(yù)防措施 做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以最大限度切除癌組織，最大限度保留正常組織為原則。根據(jù)術(shù)前肺功能檢查，每分鐘最大通氣量(MVV)＜50%者慎行肺葉切除，MVV＜60%或用力呼氣量(FEV)＜1.5 L者慎行全肺切除［10］。術(shù)中及術(shù)后應(yīng)重視保持呼吸道通暢，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用藥物解除支氣管痙攣，鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳痰。如痰多黏稠難以咳出，可行纖維支氣管鏡吸痰術(shù)，呼吸可有較大改善。如果上述措施無(wú)效，宜盡早行氣管切開(kāi)以保持呼吸道通暢。預(yù)防呼吸衰竭除采取心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)重視糾正酸堿平衡失調(diào)，定期行血?dú)夥治?，在有呼吸衰竭先兆時(shí)即用呼吸機(jī)行輔助呼吸。

5.3 治療方法 加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練、術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、有效呼吸道管理、強(qiáng)有力抗感染等措施是防止發(fā)生術(shù)后呼吸衰竭的關(guān)鍵。術(shù)后應(yīng)持續(xù)低流量吸氧＞24 h，并維持氧飽和度＞95%，當(dāng)氧飽和度＜90%時(shí)應(yīng)采用呼吸機(jī)輔助呼吸。

6 胸腔出血

如手術(shù)后每小時(shí)血性引流液在200 ml以上并持續(xù)3 h，提示胸腔有活動(dòng)性出血。

6.1 發(fā)生原因 常見(jiàn)于肺組織切除部位和胸廓切口處的肋間血管出血，另外還可能與患者的凝血功能障礙有關(guān)。

6.2 預(yù)防措施 術(shù)前積極糾正凝血機(jī)制障礙，患者因其他伴隨疾病口服抗凝藥物者應(yīng)達(dá)到足夠的停服時(shí)間要求，并于術(shù)前再次復(fù)查凝血指標(biāo)，另外在術(shù)中止血應(yīng)徹底并盡量保存肺組織，減少術(shù)后殘腔。

6.3 治療方法 應(yīng)靜脈給予輸血、晶/膠體液等糾正低血容量，并做好再次開(kāi)胸手術(shù)止血的準(zhǔn)備。

7 腦梗死

7.1 發(fā)生原因 部分老年肺癌患者既往有心腦血管疾病病史，術(shù)前患者禁飲食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中血壓過(guò)低、術(shù)后應(yīng)用止血藥及患者術(shù)后未能及時(shí)翻身、活動(dòng)等都是肺癌術(shù)后并發(fā)腦梗死的原因。在手術(shù)過(guò)程中，由于術(shù)中探查和擠壓肺癌腫塊次數(shù)較多、手術(shù)操作不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致廣泛癌栓形成是術(shù)后腦梗死形成的重要機(jī)制之一。Lefkovit等認(rèn)為，肺癌患者在實(shí)施肺切除術(shù)后出現(xiàn)的突發(fā)中風(fēng)或多臟器栓塞形成，應(yīng)該考慮到腫瘤栓塞形成的可能，另外，在腫瘤已經(jīng)侵犯到肺靜脈和心房時(shí)更易發(fā)生術(shù)后腦梗死。

7.2 預(yù)防措施 積極控制患者已有的心腦血管原發(fā)疾病，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后有效控制血壓平穩(wěn)，避免長(zhǎng)期口服或靜脈應(yīng)用凝血藥物，術(shù)后及時(shí)翻身和漸進(jìn)性活動(dòng)等都是預(yù)防術(shù)后腦梗死的措施。另外，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及四肢活動(dòng)等情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療腦梗死。

7.3 治療方法 遵循個(gè)體化治療原則，根據(jù)患者臨床狀況可給予溶栓、降纖、抗血小板、腦保護(hù)等治療，必要時(shí)實(shí)施外科手術(shù)。

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