7種評(píng)分與急性腦梗死近期預(yù)后的相關(guān)性研究

張 江，王大力，彭延波，趙曉晶，高素玲，薛新宏

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山063000)

我們擬用急性生理學(xué)和慢性健康狀況(APACHEⅡ、APACHEⅢ)評(píng)分、改良愛丁堡—斯堪的納維亞評(píng)分(CSS)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所腦卒中評(píng)分(NIHSS)、歐洲卒中評(píng)分(ESS)、既往史和伴發(fā)疾病評(píng)分這7種評(píng)分對(duì)同一腦梗死患者進(jìn)行綜合評(píng)定，比較7種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)腦梗死臨床輕重程度、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的評(píng)估價(jià)值，為正確選用腦卒中神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分方法及它們對(duì)急性腦梗死危重程度及預(yù)后的判定效果的研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007～2009年我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者441例，男252例、女189例，年齡(66.08 ±10.67)歲，其中意識(shí)清醒 305 例、嗜睡45例、昏睡31例、淺昏迷26例、中度昏迷21例、深昏迷13例。全部病例為發(fā)病后3 d內(nèi)入院，符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為急性腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn):短暫性腦缺血發(fā)作;心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙或發(fā)病前生活不能自理;既往有腦卒中病史且生活不能自理;不依從或不能完成測(cè)試。以發(fā)病后1個(gè)月的預(yù)后為標(biāo)準(zhǔn)，分為死亡組和生存組(包括植物狀態(tài))。

1.2 評(píng)價(jià)方法 入院時(shí)對(duì)同一腦卒中患者采用APACHEⅡ、APACHEⅢ、NIHSS、ESS、CSS、既往史和伴發(fā)疾病評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。所有評(píng)定由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員完成，嚴(yán)格按照各種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，在入選病例急性期(病情最重時(shí))完成評(píng)定。對(duì)入選病例進(jìn)行隨訪，隨訪觀察患者發(fā)病后1個(gè)月的生存狀態(tài)并進(jìn)行日常生活能力評(píng)分。比較各種評(píng)分在存活組和死亡組患者之間的差異，對(duì)各種評(píng)分與急性腦梗死近期預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行單因素條件Logistic回歸分析和多因素非條件Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)各種評(píng)分與急性腦梗死近期預(yù)后的關(guān)系采用單因素條件Logistic回歸分析和多因素非條件Logistic回歸分析。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存組和死亡組的年齡和性別構(gòu)成 入選病例441例，其中生存組279 例，年齡(65.33±10.67)歲;死亡組162例，年齡(67.38+10.57)歲。兩組年齡構(gòu)成、性別構(gòu)成差異無顯著性。

2.2 生存組和死亡組各種評(píng)分比較 入院時(shí)生存組、死亡組 APACHEⅡ評(píng)分分別為 9.26 ±3.86、18.42 ± 7.93，APACHEⅢ分別為 26.77 ± 12.33、57.37 ±27.02，NIHSS 分別為 9.94 ±4.51、19.72 ±6.07，CSS 分別為 19.61 ± 8.09、34.84 ± 9.26，ESS分別為52.44 ±14.92、24.27 ±16.08，既往史評(píng)分分別為6.07 ±2.02、6.45 ±2.00，伴發(fā)疾病評(píng)分分別為 6.27 ±2.22、10.06 ±2.86，兩組比較 P 值分別為 0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.055、0.000。

2.3 各種評(píng)分與急性腦梗死近期預(yù)后的關(guān)系 我們選擇7種評(píng)分作為自變量，以急性腦梗死患者的近期預(yù)后(死亡賦值為1，生存賦值為0)作為因變量。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，7種評(píng)分均與腦梗死患者預(yù)后相關(guān)(P均＜0.01)。將這7個(gè)因素進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示APACHEⅡ、APACHEⅢ、NIHSS、ESS 和伴發(fā)疾病評(píng)分為急性腦梗死預(yù)后的影響因素(P均＜0.05)。

3 討論

本研究通過多因素非條件Logistic回歸分析，篩選出 APACHEⅡ、APACHEⅢ、NIHSS、ESS 和伴發(fā)疾病評(píng)分這5種評(píng)分方法與腦梗死近期預(yù)后關(guān)系密切。這5種評(píng)分共涉及3方面的評(píng)定:急性生理和慢性健康狀況評(píng)定，其中包括諸如血糖、電解質(zhì)、體溫等已證實(shí)影響預(yù)后的因素;NIHSS和ESS為關(guān)于神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)定，臨床使用較廣泛，其評(píng)定內(nèi)容均涉及患者發(fā)病后意識(shí)狀態(tài)、言語、肢體肌力等方面，能客觀反映患者發(fā)病后的神經(jīng)功能受損程度;伴發(fā)疾病評(píng)分較全面，涉及到諸多已經(jīng)大量研究證實(shí)影響預(yù)后的因素，如血糖、發(fā)熱、假性球麻痹、消化道出血等?？梢姳狙芯亢Y選的5種評(píng)分，從不同角度反映出急性腦梗死患者發(fā)病后的實(shí)際病情。在多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果中，結(jié)合各評(píng)分的評(píng)定側(cè)重點(diǎn)不同，我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn):APACHEⅡ、APACHEⅢ為關(guān)于急性生理和慢性健康狀況的評(píng)定，APACHEⅡ較APACHEⅢ簡(jiǎn)便;NIHSS、ESS為關(guān)于神經(jīng)功能缺損的評(píng)定，NIHSS較ESS評(píng)定簡(jiǎn)捷;伴發(fā)疾病評(píng)分最簡(jiǎn)便，且對(duì)急性腦梗死患者預(yù)后的影響最大。

每個(gè)評(píng)分系統(tǒng)均有不足之處，比如APACHE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)個(gè)體病例的預(yù)測(cè)還不能令人滿意，其對(duì)單一病種病死率及嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)不如其他評(píng)分系統(tǒng)，應(yīng)與其他評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用，才能提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性［2］。在用于腦梗死患者預(yù)后預(yù)測(cè)時(shí)，盡管 APACHEⅢ涉及到神經(jīng)學(xué)方面的評(píng)定，但較為粗糙，不能全面系統(tǒng)地評(píng)定腦梗死發(fā)生后患者的神經(jīng)功能缺損程度，且APACHEⅢ神經(jīng)學(xué)評(píng)定主要涉及意識(shí)狀態(tài)評(píng)定，對(duì)肌力、感覺缺失等評(píng)定未涉及。NIHSS、CSS、ESS主要側(cè)重于神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度評(píng)定，分別從不同角度詳細(xì)評(píng)定腦卒中患者發(fā)病后神經(jīng)功能受損情況，而對(duì)于影響患者預(yù)后的諸多因素［3～6］，如年齡、既往健康狀況、伴發(fā)疾病等，未涉及到評(píng)定方案，而恰恰這些因素在腦卒中患者的預(yù)后中起很大作用。為此我們下一步的研究將著眼于從不同角度選取不同量表(量表組合)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)定，其準(zhǔn)確率將較單一量表評(píng)定提高。但本研究屬回顧性研究，且量表評(píng)定在很大程度上受主觀因素的影響，因此我們的研究有待于大樣本前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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