谷云飛治療克羅恩病肛瘺經(jīng)驗(yàn)

王 浩 指導(dǎo):谷云飛

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院肛腸科，江蘇省南京市漢中路155號(hào)，210029)

谷云飛教授從事結(jié)直腸外科臨床工作近30載，擅長診治肛腸科疑難雜癥，在中西醫(yī)結(jié)合診治克羅恩病(Crohn's Disease，CD)肛瘺方面有獨(dú)到見解。筆者隨師學(xué)習(xí)期間，親聆教誨，受益良多，現(xiàn)將谷教授診治克羅恩病肛瘺的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)

克羅恩病肛瘺的確切病因尚不明確，低位肛瘺可視為腺源性肛瘺，具有高位內(nèi)口或復(fù)雜瘺管的高位復(fù)雜性肛瘺與腺源性肛瘺不同，可由腸內(nèi)瘺引起。谷教授認(rèn)為本病主要病機(jī)為脾胃虛弱，氣血不足，全身一派虛象;局部濕熱壅滯，瘀血阻絡(luò)，局部“瘀象”明顯?？倢俦咎摌?biāo)實(shí)，病位在腸，與脾胃密切相關(guān)。濕為陰邪，其性黏滯，重濁趨下，易損陽氣，常起病緩，病程長，難速愈;熱為陽邪，其性炎上，生風(fēng)動(dòng)血，易傷陰液，多發(fā)病急，傳變快;熱蒸濕動(dòng)，可病涉三焦，上可達(dá)腦竅，下可至二陰、下肢;外可在肌表皮毛，內(nèi)可壅五臟六腑;不但可滯氣入血，而且耗陰損陽，可致多臟受損，病情纏綿難愈。

2 磁共振成像結(jié)合腸鏡可明確診斷

谷教授提出磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)是復(fù)雜性肛瘺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其可準(zhǔn)確定位復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口、瘺管及潛在膿腔的位置，同時(shí)排除其他肛管直腸周圍病變(如骶前囊腫及肛周黏液腺癌等)，在其引導(dǎo)下行中醫(yī)掛線治療可大大提高該療法的療效。另外谷教授將水囊磁共振成像技術(shù)運(yùn)用于復(fù)雜性肛瘺的術(shù)前診斷，使MRI對復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口檢出率提高為84%，原發(fā)主管、支管/膿腔檢出準(zhǔn)確率為100%和94.7%［1］，其能準(zhǔn)確定位復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口與瘺管的走向及其與肛管直腸括約肌復(fù)合體之間的關(guān)系。對于復(fù)發(fā)性或經(jīng)久不愈的肛瘺應(yīng)行纖維結(jié)腸鏡檢查以明確診斷，排除腸道活動(dòng)性炎癥及新生物的可能。

3 內(nèi)外并治為治療之要

谷教授重視整體觀念，以人為本，強(qiáng)調(diào)制定個(gè)體化治療方案。其認(rèn)為克羅恩病肛瘺為全身疾患的局部表現(xiàn)，治療應(yīng)內(nèi)外同治，中西并用方能奏效。谷教授強(qiáng)調(diào)辨證施治，以扶正祛邪為總綱，每加用活血化瘀之品(如赤芍、丹參、紅花及當(dāng)歸等)，臨床取得滿意療效，但導(dǎo)師同時(shí)強(qiáng)調(diào)不宜選用破血逐瘀等峻猛之藥以免傷正。另外，谷教授在辨治中重用黃芪，取其補(bǔ)氣養(yǎng)血、托腐生肌之效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃芪能增強(qiáng)機(jī)體的特異性免疫，而且能增強(qiáng)機(jī)體的非特異性免疫;既可增強(qiáng)正常機(jī)體的免疫功能，又可調(diào)節(jié)機(jī)體異常的免疫功能，具有免疫雙向調(diào)節(jié)作用。谷教授對于克羅恩病肛瘺術(shù)后的患者重用黃芪，既可固護(hù)正氣，又可改善局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時(shí)，谷教授提倡克羅恩病的“下臺(tái)階”治療方案，即首先使用英夫利昔單抗，因?yàn)榭肆_恩病前期使用英夫利昔單抗能達(dá)到黏膜愈合，即臨床治愈，并可減少肛周膿腫的發(fā)生。谷教授同時(shí)強(qiáng)調(diào)外治應(yīng)以引流為要，長期牢固而持續(xù)的引流是控制局部疾病發(fā)展的主要保證。在全身癥狀控制的情況下，可在磁共振引導(dǎo)下行根治性手術(shù)，如切開掛線、對口引流術(shù)及保留括約肌掛線術(shù)等。

4 繼承創(chuàng)新，古法今用

谷云飛教授將中醫(yī)的“掛線”及“藥捻”療法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合并合理運(yùn)用于CD肛瘺的手術(shù)治療中，其設(shè)計(jì)的保留括約肌掛線術(shù)及藥捻式置管引流術(shù)在克羅恩病肛瘺的外科治療中屢獲佳效，并采用黏膜瓣推移(直腸未受累)及袋型縫合技術(shù)以更好地保護(hù)功能，加速康復(fù)、減少復(fù)發(fā)及假性愈合。

4.1 保留括約肌掛線法 谷教授認(rèn)為就CD肛瘺而言，激進(jìn)的手術(shù)造成的問題可能比原發(fā)疾病有更大的危險(xiǎn)性，故掛線引流是嘗試進(jìn)一步外科治療前最行之有效的方法，能夠有效限制和減輕局部癥狀，更好地保護(hù)肛門括約肌功能。掛線法首載于明代的《古今醫(yī)統(tǒng)大全》，因該法能治愈高位肛瘺又不致完全性肛門失禁，而被臨床醫(yī)生沿用至今。但在應(yīng)用該療法治療肛瘺時(shí)，都必須勒斷肛門外括約肌等肛門自控肌層，這不可避免地對肛門功能造成一定程度的損傷。谷教授在傳統(tǒng)掛線療法基礎(chǔ)上提出保留括約肌掛線術(shù)［2］，此術(shù)式不僅清除了原發(fā)病灶，減少了復(fù)發(fā)的可能，并且使內(nèi)口下移，即將部分內(nèi)括約肌切斷，使原內(nèi)口從齒線處移至壓力與大氣壓相近的肛緣附近，大大減低了內(nèi)口處的壓力，使因高壓而進(jìn)入瘺管的感染物質(zhì)大為減少，避開肛門直腸高壓區(qū)，減少感染機(jī)會(huì)，使膿腔閉合加快，較完整地保留了肛門自控肌層，最大限度地保護(hù)了肛門功能。尤其適用于因克羅恩病累及肛門括約肌而功能受損的患者，在保護(hù)功能的同時(shí)，充分引流，控制局部炎癥，配合規(guī)范的內(nèi)科治療，可使其臨床治愈。

4.2 藥捻式置管引流法 《證治準(zhǔn)繩》治漏瘡方后載:“看瘡孔大小，用隔年麻黃根，刮去粗皮，捶軟，搓成繩子，捻入孔中，至不可入而止，日淺一日?！惫仍骑w教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)CD肛瘺即使處理了內(nèi)口，其復(fù)發(fā)及遷延不愈的病例仍然很多，一是由于疾病本身所致局部炎癥刺激，二是由于在深部間隙內(nèi)留有死腔，積存了糞渣、壞死組織等感染物質(zhì)，得不到通暢引流而反復(fù)感染所致。為了進(jìn)一步提高治愈率，在保證原始感染灶獲得徹底清除的前提下，谷教授根據(jù)中醫(yī)藥捻療法治療竇道的原理設(shè)計(jì)了半管引流這一具有中醫(yī)特色的引流術(shù)［3］。本法是在徹底清除內(nèi)口和瘺管的壞死組織后，再在主引流切口內(nèi)置入橡膠半管引流。該導(dǎo)管可起兩種作用:1)持續(xù)引流作用，保證了瘺管的引流通暢，杜絕復(fù)發(fā)隱患;2)異物刺激作用，可促進(jìn)肉芽組織生長，加速創(chuàng)面閉合。對于復(fù)雜性肛瘺，谷云飛教授主張“清源”同時(shí)還須“浚流”，他認(rèn)為支管支腔若不做徹底清創(chuàng)、引流，雖然也能暫時(shí)閉合，但管腔內(nèi)遺留的壞死感染物質(zhì)是以后導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要原因之一。故其采用了“對口引流法”，根據(jù)引流需要，在支管的不同部位作數(shù)個(gè)放射狀小切口，通過切口用刮匙將支管內(nèi)的壞死感染物質(zhì)清除干凈，再置入橡皮筋作松弛的掛線，每日沖洗，充分引流，待主切口變淺，支管、支腔口徑縮小至與橡皮筋相近時(shí)，拆除掛線。

5 驗(yàn)案舉隅

患者某，男，15歲，因“肛旁流膿間作半年”初診。2009年6月出現(xiàn)肛旁腫痛，于外院行“肛瘺切開引流術(shù)”，術(shù)后創(chuàng)面不愈合，反復(fù)流膿，半年后查小腸鏡及小腸CT診斷為克羅恩病?？诜说盟拱?g，3次/日。2010年3月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科擬“克羅恩病肛瘺”收住入院，入院時(shí)體溫正常，無腹痛，無腹瀉，大便1次/日，質(zhì)軟成形，自患病以來無腹痛及發(fā)熱癥狀，無明顯體重減輕。小腸鏡:越過回盲瓣見多發(fā)阿夫他樣淺潰瘍，周邊組織呈結(jié)節(jié)樣增生，距回盲瓣80cm處見兩處環(huán)狀潰瘍，兩處病變區(qū)黏膜組織正常。小腸CT:大部分回腸腸管壁增厚伴明顯強(qiáng)化，病變區(qū)腸系膜血管聚集增厚，腸系膜走行區(qū)見多個(gè)增大淋巴結(jié)影;直腸局部管壁增厚毛糙，周圍間隙顯示欠清。C反應(yīng)蛋白:22.2mg/L;PPD試驗(yàn)(—);全胸片:雙肺未見異常，胸腰椎輕度側(cè)彎;干擾素測定 +TB-ab+LAM:均無異常;磁共振水囊成像示高位復(fù)雜性肛瘺，瘺管走形復(fù)雜，位置較高，內(nèi)口明確。該患者克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(CDAI)110分;該患者肛周克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(PCDAI)7分。治療上予以口服5-ASA(彼得斯安)3g/日，口服甲硝唑1.2g/日，維持治療及中藥方劑口服，全身情況控制后，在磁共振成像引導(dǎo)下行肛瘺切開掛線+對口引流術(shù)，術(shù)后予以局部甲硝唑沖洗及外敷創(chuàng)面，術(shù)后2周開始靜脈滴注英夫利昔，誘導(dǎo)方案為第0、2、6周分次滴注，后固定間隔(每8周)維持治療。術(shù)后隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)，肛門形態(tài)及功能基本恢復(fù)正常。

以上僅介紹谷云飛教授辨治克羅恩病肛瘺臨床經(jīng)驗(yàn)之點(diǎn)滴，本病臨床癥情多變，易漏診誤治，谷教授臨證強(qiáng)調(diào)整體觀念，結(jié)合全身及局部，準(zhǔn)確評估病情，辨證施治，制定適合不同患者的個(gè)體化治療方案，內(nèi)外同治，中西并用，將中醫(yī)特色療法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合，取得滿意療效。

［1］谷云飛，竺平，楊伯林.磁共振成像在掛線治療復(fù)發(fā)性肛瘺中的應(yīng)用.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，25(5):355-358.

［2］谷云飛，陳紅錦，史仁杰，等.保留括約肌掛線法治療復(fù)雜性肛瘺的臨床研究.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，23(1):20-23.

［3］谷云飛，潘良富，楊伯林.一次性切開藥捻式置管引流法治療肛周膿腫26例.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2000，6(6):419-420.