高齡股骨頸骨折治療概況

陳琪，張 曦(指導(dǎo))

(1．南京中醫(yī)藥大學(xué)2004級(jí)七年制本碩連讀生，江蘇南京210029;2．南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州中醫(yī)院骨二科，江蘇常州213003)

高齡股骨頸骨折治療方法較多，各有優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)對(duì)高齡股骨頸骨折的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

1 治療方法

傳統(tǒng)保守治療:治療方法有閉合復(fù)位，下肢皮牽引或骨牽引固定。方法是固定于骨科牽引床，雙下肢維持外展中立位約30°，適當(dāng)牽引至雙下肢等長(zhǎng)后，患肢內(nèi)收、內(nèi)旋，內(nèi)旋度數(shù)約20°，一般將股骨頸前傾角旋轉(zhuǎn)至地面平行，最后可適當(dāng)叩擊股骨大轉(zhuǎn)子使骨折端相互嵌插。復(fù)位完成后平臥硬板床，屈髖屈膝15°～20°，患髖外展20°，丁字鞋固定于中立位，牽引重量根據(jù)患者體質(zhì)及骨折移位的情況而定，一般皮牽引3～5kg，骨釘牽引為體重的1/10～1/7，時(shí)間為8～12周。定期復(fù)查X片以調(diào)整牽引的重量。如配合中藥內(nèi)服外敷則有更好的療效。黃均雄、劉維嘉［1］用此方法配合中藥治療12例GardenⅠ型及部份Ⅱ型穩(wěn)定骨折獲得良好效果。鄭東［2］用手法按摩配合中藥內(nèi)服外敷治療股骨頸骨折216例，優(yōu)95例，良113例，無效8例，總有效率96．6%。

內(nèi)固定治療:骨折治療的3大原則是復(fù)位、固定、功能鍛煉。復(fù)位是前提，堅(jiān)強(qiáng)的固定是其核心，也是為了維持復(fù)位。內(nèi)固定優(yōu)先考慮閉合復(fù)位，在閉合復(fù)位失敗或術(shù)中缺乏X線透視的情況下才使用切開復(fù)位。股骨頸骨折曾經(jīng)使用過的內(nèi)固定材料種類繁多，但產(chǎn)生廣泛而顯著影響的只有兩種。一種是1931年由smith－petersen開始倡導(dǎo)使用的三翼釘以及目前作為主要內(nèi)固定器材使用的空心螺紋釘。三翼釘曾作為治療股骨頸骨折代表性內(nèi)固定物如同其他的單釘內(nèi)固定系統(tǒng)不僅對(duì)股骨頭的血運(yùn)破壞較大，而且不能同時(shí)對(duì)抗股骨頸內(nèi)側(cè)的壓應(yīng)力和外側(cè)的張應(yīng)力，不能堅(jiān)強(qiáng)固定和骨折端加壓，因此近年已經(jīng)很少應(yīng)用。20世紀(jì)80年代開始逐步推廣的空心釘效果優(yōu)良且其簡(jiǎn)單易用，已被廣泛使用。目前，三根空心釘以倒等腰三角形構(gòu)型排列的固定方式已成為內(nèi)固定治療股骨頸骨折的首選方法。孫世谷等［3］運(yùn)用閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折35例，愈合28例愈合，未愈合2例，股骨頭壞死5例。harris評(píng)分優(yōu) 25例(89．3%)，良 3例(10．7%)。安占天等［4］治療23例，結(jié)果股骨頭壞死1例，優(yōu)17例，良4例，總優(yōu)良率91．3%。柳海平等［5］治療21例，結(jié)果治愈12例，好轉(zhuǎn)6例，未愈2例，死亡1例。

髖關(guān)節(jié)置換:人工髖關(guān)節(jié)置換分為半髖置換和全髖置換，半髖置換即人工股骨頭置換，亦分為單極股骨頭和雙極股骨頭。人工髖關(guān)節(jié)置換可徹底解決骨不愈合與股骨頭壞死的問題，術(shù)后可早期下床活動(dòng)，功能恢復(fù)較快，可避免長(zhǎng)期臥床引起的褥瘡、肺炎及泌尿系感染等并發(fā)癥。然而，對(duì)高齡患者而言無論半髖還是全髖都是重大手術(shù)，創(chuàng)傷大、出血多、風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)手術(shù)的耐受要求也高。莫堅(jiān)等［6］運(yùn)用骨水泥型雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折80例，經(jīng)1～5年隨訪，按harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為優(yōu)50例，良20例，可4例，差5例，死亡1例，優(yōu)良率87．5%。戴海等［7］運(yùn)用生物學(xué)固定珍珠面人工股骨頭治療70歲以上的高齡股骨頸骨折患者。結(jié)果優(yōu)18例，良13例，中5例，差4例，優(yōu)良率77．5%。王衛(wèi)東等［8］運(yùn)用人工全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折32例。結(jié)果優(yōu)18例，良11例，可3例，優(yōu)良率為90．63%。李忠澤等［9］用初次全髖置換75歲以上老年人股骨頸骨折105例。結(jié)果優(yōu)65例，良27例，中10例，差3例，優(yōu)良率87．6%。

3 治療方式選擇

傳統(tǒng)保守治療股骨頸骨折需在牽引下長(zhǎng)期臥床，易引起心、肺、腦、泌尿系統(tǒng)等一系列并發(fā)癥且易加重并存癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)保守治療的病死率可達(dá)34．6%［10］。由于長(zhǎng)時(shí)間臥床，患肢缺乏運(yùn)動(dòng)，可致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。目前的治療觀點(diǎn)認(rèn)為，原則上所有股骨頸骨折均應(yīng)手術(shù)治療，除非患者存在絕對(duì)的手術(shù)禁忌癥及患者無法承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用或患者拒絕手術(shù)治療。

閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后便于護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)，但可能有骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，會(huì)致疼痛、畸形及功能障礙，且內(nèi)固定術(shù)后臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、并發(fā)癥較多、功能恢復(fù)較慢。關(guān)節(jié)置換則可徹底解決骨不愈合，股骨頭缺血壞死的問題。關(guān)節(jié)置換術(shù)后一般1～2周可扶拐下地活動(dòng)，功能恢復(fù)較快，并能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。不過，其創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。高齡股骨頸骨折選用半髖關(guān)節(jié)置換還是全髖關(guān)節(jié)置換目前仍存在爭(zhēng)議［11］，全髖置換技術(shù)要求相對(duì)較高，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血較多，而半髖則操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血較少、恢復(fù)時(shí)間較快，對(duì)于高齡股骨頸骨折患者更為適用。半髖置換中是采用單極還是雙極半髖置換，也有不同的看法［12］。雙極半髖從理論上講可減少髖臼的磨損，體外的運(yùn)動(dòng)學(xué)研究也證實(shí)了這點(diǎn)。磨損減少使髖部疼痛的可能性降低。另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是較單極半髖脫位的可能性小，此外在髖臼磨損后翻修時(shí)也易于裝配成全髖，而不必取無松動(dòng)的股骨柄。

高齡股骨頸骨折的治療方法應(yīng)結(jié)合分型、年齡、身體狀況等全面考慮。對(duì)于無移位型骨折，閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定應(yīng)為首選治療措施，能保存自身股骨頭及擁有良好的髖關(guān)節(jié)功能［13，14］。對(duì)于移位型骨折，特別是高位頭下型骨折，股骨頸后側(cè)有粉碎性骨塊者［15］，在無明顯手術(shù)禁忌癥、物質(zhì)條件允許并能耐受手術(shù)的情況下，推薦行關(guān)節(jié)置換治療。高齡患者臟器衰弱、代償功能及耐受力差，且多存在一種或多種并存癥，而半髖置換術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)較快，安全性較全髖置換更高。

4 小結(jié)

隨著手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)、藥物治療水平的發(fā)展，高齡已不再是手術(shù)禁忌癥［16］。降低治療風(fēng)險(xiǎn)、減少并發(fā)癥、避免二次手術(shù)翻修、提高術(shù)后生活質(zhì)量，是選擇手術(shù)方式的重要原則?？傊瑢?duì)于高齡股骨頸骨折的治療方式，應(yīng)根據(jù)患者年齡、身體素質(zhì)及并存癥的評(píng)估確定。

［1］黃均雄，劉維嘉．股骨頸骨折的治療［J］．廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，16(2):92 －93．

［2］鄭東．祖?zhèn)髅胤街胁菟幖笆址ㄕ麖?fù)治療股骨頸骨折216例［A］．中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷分會(huì)第四屆第二次會(huì)議論文匯編［C］，2007．361 －362．

［3］孫世谷，潘瑞應(yīng)，江振炎，等．多根螺紋釘固定治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折 35例［J］．安徽醫(yī)藥，2007，11(9):832－833．

［4］安占天，馬維虎，付江平，等．閉合復(fù)位空心螺紋釘治療股骨頸骨折［J］．實(shí)用骨科雜志，2009，15(3):237 －238．

［5］柳海平，李盛華．經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療高齡股骨頸骨折21例體會(huì)［J］．甘肅中醫(yī)，2000，13(5):38－39．

［6］莫堅(jiān)，楊志華，王大偉．骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡老年股骨頸骨折［J］．中醫(yī)正骨，2008，20(8):30，32．

［7］戴海，曾心一．人工股骨頭置換術(shù)治療高齡患者股骨頸骨折療效分析［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，(1):53，55．

［8］王衛(wèi)東，殷力，皮國(guó)富，等．人工全髖關(guān)節(jié)置換治療陳舊性股骨頸骨折32 例［J］．中醫(yī)正骨，2009，21(10):26－27．

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［10］過邦輔，主譯．坎貝爾骨科手術(shù)大全［M］．上海:上海翻譯出版社，1991．849．

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