嬰幼兒肛門(mén)望診的臨床意義

唐良衛(wèi)，李伶芳

(廣東省中山市坦洲醫(yī)院兒科，廣東中山528467)

肛門(mén)又稱(chēng)魄門(mén)，為下竅二陰之后陰。腎開(kāi)竅于二陰而司二便。肛門(mén)通于大腸，而大腸與肺相表里。大腸與胃腑氣相通，胃與脾相表里。肝經(jīng)繞陰部。任脈、沖脈和督脈出于會(huì)陰。肺主宣發(fā)肅降，主通調(diào)水道，脾主運(yùn)化，主升清。肝主疏泄，藏血。心主血脈。腎藏精，主水，主納氣。因此，肛門(mén)與腎、肺、脾、肝、大腸、胃、任脈、沖脈和督脈在生理、病理有著密切聯(lián)系。嬰幼兒肛周皮膚的變化更易于觀察可作為兒科疾病診察方法的補(bǔ)充，有利于對(duì)疾病作出正確的診斷［1］。

肛門(mén)望診方法為讓會(huì)陰向?qū)ψ匀还饩€(xiàn)，充分暴露肛門(mén)及其周?chē)つw，不要過(guò)分牽拉、擠壓，以免其顏色或形態(tài)發(fā)生改變，注意辨別染色和其它附著物之假象，如殘存便、爽身粉、藥粉以及其它污物或染色物，或局部受冷熱、摩擦等因素引起的局部變化。

1 肛門(mén)氣色

氣色是指肛周所呈現(xiàn)出的顏色，是局部皮膚、肌肉、氣血狀態(tài)的反映，主要是以皮膚、皮下組織、肌肉組織的氣血(含量、成分和血管的舒縮等)的變化所形成的。由于肛周的血管豐富及其舒縮狀態(tài)的變化，使皮膚、皮下組織、肌肉組織含血量和成分發(fā)生變化，如其血管中的含血量多則色紅、反之則色白或淡，如靜脈血多則為青色或灰色，血中含有某種重癥因子則呈黑色。如肛周皮膚有光澤而溫潤(rùn)則為有氣，晦暗干癟則為無(wú)氣。有氣者正氣未傷，元?dú)廨^足，五臟六腑功能正常，雖病亦淺;無(wú)氣者邪氣入內(nèi)，元?dú)庖褌?，病情較重。

白色:主虛、主寒、失血等。氣虛則乳白，氣寒為月白，雪白則為失血。

黃色:為滯、為虛、為濕等。由淡黃、土黃到褐黃，隨顏色加深而所主之癥加重。此癥多見(jiàn)脾失健運(yùn)，燥濕不化、氣血虧損或正氣受阻等病癥。如肝氣郁結(jié)并膽阻癥，淡黃為氣傷，土黃為氣郁，褐黃為氣結(jié)。色青、黑者為癥重。

紅色:為多、過(guò)、盈。主熱、炎癥。由淡紅、大紅、紫紅，隨顏色加深而所主之癥也重。

黑色:為重、瘀、惡。主寒、主瘕、主險(xiǎn)。由灰黑、青黑到黧黑，隨顏色加深而所主之病亦重。

2 肛門(mén)形、質(zhì)、色與苔附

肛門(mén)之形，是肛門(mén)及其周?chē)M織的形態(tài);肛門(mén)之質(zhì)，是肛門(mén)及其周?chē)つw脈絡(luò)組織的充實(shí)狀態(tài);肛門(mén)之色，是肛門(mén)及其周?chē)つw組織的顏色;肛門(mén)之苔附，是肛門(mén)及其周?chē)つw上的附著物。

正常肛象:正常肛象是肛門(mén)大多處關(guān)閉狀態(tài)，可見(jiàn)放射狀紋絡(luò)，松緊適中，刺激時(shí)可見(jiàn)肛肌陣陣收縮，肛門(mén)及其周?chē)M織質(zhì)地柔軟，由肛門(mén)漸至外周皮膚可見(jiàn)由深至淺分布的較為均勻著色、色澤榮潤(rùn)溫曖，表面潔凈，無(wú)附著物及滲出物。由于季節(jié)氣候、局部保曖和衣著透氣性能等影響，正常的肛象可發(fā)生改變，如夏季肛象色澤稍紅潤(rùn)偏溫，冬季肛象稍偏白偏冷。

病理肛象:肛門(mén)形與質(zhì)的不同改變，主要反映臟腑的虛實(shí)、氣血的盛衰。而肛門(mén)色與苔等異常變化主要反映病位的深淺、疾病的性質(zhì)、正邪的消長(zhǎng)和津液的盛衰。①肛門(mén)形態(tài):a、肛門(mén)形態(tài)似常態(tài)但有腫脹。深紅而干者多為大腸火，或肺熱移腸;色紅而濕者多為大腸濕熱，或肺熱移腸之濕熱型，或濕熱下注;色紅伴有潰爛紅點(diǎn)、甚或伴有水浸樣白苔，為濕熱困脾或脾虛大腸濕熱;深紅伴表皮潰破為肺腸火熱濕毒較甚，淡紅者多脾虛濕盛;蒼白者多為血虛或腎虛水泛。b、肛門(mén)及其周?chē)[脹。深紅而干者多為大腸火、熱壅血瘀致血敗肉腐之肛周癰腫或腫毒，淡紅或白者多為氣血兩虛或腎虛水泛。c、肛門(mén)及其周?chē)m腫脹但見(jiàn)皺襞。呈暗黃色，或伴有結(jié)痂，為大腸火，濕熱或熱瘀之腫毒等漸退之象;色淺淡者，多為氣血兩虛或腎虛水泛之證漸康復(fù)。d、肛門(mén)周邊局部腫脹。局部紅腫熱痛或伴有中央突起形成黃白色膿頭者，為火毒熾盛致熱壅血瘀、血敗肉腐;腫硬而無(wú)紅腫熱痛者，多為氣滯(腫而柔韌)、血瘀(腫硬而疼痛)、脾虛濕聚、痰結(jié)、邪毒壅踞，肺虛(多伴咳嗽咯血，骨蒸盜汗)。e、肛門(mén)周?chē)袉蝹€(gè)或多個(gè)瘺。多為癰腫或痔瘡潰后久不斂口，外流膿水或糞水，瘺口周可見(jiàn)輕紅腫，局部癢痛，纏綿難愈，多氣血虛，挾血瘀、邪毒、痰結(jié)等。f、肛門(mén)有物突出。大便形狀正常，有物脫出，大小形如梨狀，呈淡紅色，觸之柔軟，有彈性，不易出血，便時(shí)發(fā)生或加重，且可自然回復(fù)，伴肛門(mén)松弛，如反復(fù)脫出可引起脫出物紅腫或糜爛出血，多為脫肛或直腸脫垂，主因氣血不足、氣虛下陷、固攝失司或伴熱毒下注;如有單個(gè)或多個(gè)小肉團(tuán)樣脫出、呈鮮紅色，表面光滑，大小不等，觸之柔軟，有彈性，可伴出血，經(jīng)常有便血，稱(chēng)直腸息肉，是因濕熱下迫大腸致腸道氣機(jī)不利、經(jīng)絡(luò)阻滯、瘀血濁氣凝聚而成;有物突出、呈蕈狀、乳頭狀，淡紅色，觸之硬結(jié)，表面高低不平，無(wú)彈性，易出血，伴有大便變形，便血，排便習(xí)慣改變，消耗性體質(zhì)，多為直腸肛管癌，主因氣滯血瘀、濕熱邪毒蘊(yùn)結(jié)、乘虛下注;有物脫出、質(zhì)柔軟，表面色鮮紅或青紫，大便時(shí)脫出或脫出明顯，或伴出血，多為痔，主因腸風(fēng)挾熱、溫?zé)嵯伦?、氣血虛等。g、肛門(mén)周邊有腫物突出。位于肛門(mén)一側(cè)，與周?chē)M織分界不清，不能還納，部分潰爛、出血，經(jīng)久不愈，伴腐臭，多因氣滯血瘀、邪毒蘊(yùn)結(jié)而成。h、肛門(mén)邊緣有裂痕。肛管的皮膚全層裂開(kāi)或并伴有感染潰瘍，排便時(shí)大便表面有血跡，好發(fā)于中線(xiàn)前、后方，稱(chēng)為肛裂，多因腸燥便結(jié)引起。i、肛門(mén)松馳不閉。為中氣不足，脾失統(tǒng)攝所致。j、肛門(mén)松馳不閉伴組織萎縮。中氣不足，脾腎兩虛。k、肛門(mén)周?chē)鹫?。局部紅腫，伴丘疹或滲液，多為大腸濕熱、肺熱移大腸或濕熱下注。l、肛門(mén)周?chē)撔?。局部有紅腫者，多為大腸濕熱;局部無(wú)紅腫者，多為肺脾腎虛、血瘀血虛、肌膚失養(yǎng)。m、肛門(mén)及其周?chē)腥榘啄ぁ６喟榫植坑屑t腫、滲液，多為大腸濕熱(霉菌感染所致)。n、肛門(mén)周?chē)つw有紅紫斑似錦紋、云片。多為實(shí)熱、溫?zé)嵝岸?，?nèi)迫營(yíng)血，蘊(yùn)阻肛門(mén)，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯，見(jiàn)于肛周膿腫、肛周癰癤或危重病證。o、肛門(mén)周?chē)つw有紫暗斑。多為肺脾腎虛寒，氣虛血瘀，肌膚失養(yǎng)。p、肛門(mén)周緣潰爛。伴鮮紅而干燥者，多肺陰虛腸燥、大腸火熱或肺熱移腸、腸熱津枯;伴紫紅或鮮紅而濕或滲液者，多為濕熱下注、肺濕熱移腸、大腸濕熱、外感濕熱邪毒。q、肛門(mén)周?chē)植繚€。多為濕熱下注、肺濕熱移腸、大腸濕熱致濕熱壅結(jié)，氣血瘀滯肉腐。r、肛門(mén)周?chē)つw紅腫有水皰。大腸濕熱、濕熱下注或坐濕地外感濕熱邪毒、濕毒等。②肛門(mén)之質(zhì):a、肛門(mén)周?chē)浉煽荨６嘁?jiàn)脾腎虛、血虛陰虛，肝腎陰虛等證。b、肛周局部硬腫。多為邪毒或熱壅血瘀，或痰瘀、痰熱互結(jié)，或火毒，或氣滯血瘀，濕熱蘊(yùn)結(jié)，乘虛下注肛周。c、肛門(mén)周?chē)涓C樣軟腫。多為氣滯血瘀，濕熱蘊(yùn)結(jié)，乘虛下注。d、肛門(mén)周?chē)腋?。多為積膿或有竇道。e、肛門(mén)周?chē)涓?。肛門(mén)及周?chē)つw有濕冷感，無(wú)紅腫，得熱可緩解，多為脾胃虛寒、脾腎陽(yáng)虛;而外感寒濕者，有冷感，得熱不可緩解，透心涼或寒戰(zhàn)。f、肛門(mén)周?chē)鸁岣?大齡兒)。肛門(mén)及周?chē)つw紅腫，有灼熱脹痛感，多為大腸火熱風(fēng)或濕熱;有灼熱燥裂感，多為燥熱傷津或陰虛炎旺津虧(多盛于午后)。g、肛門(mén)及周?chē)つw干枯。陰虛血燥，肌膚失于滋養(yǎng)所致。h、肛門(mén)及周?chē)つw濕潤(rùn)。脾虛濕泛或外感濕熱或寒濕泛溢肌膚所致。③肛門(mén)之色:a、紅赤。主熱證，赤甚屬實(shí)熱，色深熱毒亦甚，微赤為虛熱。氣血得熱則行，熱盛而血脈充盈。b、黃色。主虛證、濕證，乃脾虛濕蘊(yùn)之征象。c、白色。虛、寒證，脫血，奪氣，多因氣血不榮、陽(yáng)氣虛衰、氣血運(yùn)行遲滯，或耗氣失血、氣血不充，或寒凝血澀、經(jīng)脈收縮等。d、黑色。主腎虛，寒證，痛證，水飲和瘀血。④肛門(mén)之苔附:a、附殘糞。色黃而臭穢者，多為大腸火熱;色黃、粘膿伴腥臭者，多為大腸濕熱、濕熱下注、肺熱移腸;色淡黃、或淡白伴有食物殘?jiān)蛩岣粑墩?，多為傷食或食積。b、附滲黃白液。黏稠者，多為濕盛或挾熱，痰濁壅滯;清稀者，多為脾虛濕困。c、附有白膜。多為腸胃濕熱或濕熱盛之征象。d、附有黃屑、黃痂。多為濕熱或濕盛外感火熱邪毒。e、附有小蟲(chóng)、白點(diǎn)。為蟲(chóng)積。f、附有血跡。多因火熱下迫，或氣滯血瘀、熱壅痰結(jié)，多見(jiàn)于肛裂、痔瘡、肛腸息肉、惡性腫瘤等。

3 辨證

外風(fēng)證:惡風(fēng)寒，微發(fā)熱，汗出，鼻塞或噴嚏，咳嗽，咽喉癢或痛，大便可挾風(fēng)泡，舌苔薄白，脈多浮緩。肛診稍白或淡紅，偏干。

風(fēng)寒證:惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，頭痛，鼻塞流涕，咳嗽，喉癢，舌偏淡苔薄白。肛診偏白或稍緊束。

風(fēng)熱證:發(fā)熱重，惡風(fēng)，有汗或無(wú)汗，頭痛，鼻塞流膿涕，咳嗽，痰黃粘，咽紅或腫，口干而渴，舌質(zhì)紅苔薄白或黃。肛診偏紅或稍腫。

暑熱證:發(fā)熱無(wú)汗，頭痛鼻塞，身重困倦，咳嗽不劇，胸悶泛惡，食欲不振，或有嘔吐腹瀉，舌質(zhì)紅苔黃膩。肛診偏紅或稍伴濕腫，脈數(shù)。

實(shí)寒證:傷寒證表現(xiàn)為惡寒，無(wú)發(fā)熱或雖熱但感惡寒為主，無(wú)汗，鼻塞流涕，口不渴，舌苔白，脈浮緊，肛診稍白徧緊。中寒證表現(xiàn)為新起畏寒，脘腹或腰背等處冷痛、喜溫，或見(jiàn)嘔吐腹瀉，或見(jiàn)咳嗽、哮喘、咯白痰，或見(jiàn)肢體厥冷拘急、無(wú)汗、口不渴、肢體踡臥、小便清長(zhǎng)、面色白或青、舌苔白、脈沉緊或沉弦沉遲有力。肛診稍白或偏暗紫、偏緊。

暑證:惡熱，汗出，口渴喜飲，氣短神疲，肢體困倦，小便短黃，舌紅苔黃或白，脈虛數(shù)。肛診紅腫或紅干，可伴有滲液、潰爛。

食積證:脘腹痞脹疼痛，納呆厭食，呑酸噯腐，嘔吐酸餿，大便腐臭，舌苔厚膩，脈滑有力。肛診紅腫或可伴有滲液、酸腐臭。

蟲(chóng)積證:輕者可無(wú)癥狀，或時(shí)有繞臍腹痛，飲食不振，日見(jiàn)消瘦，大便不調(diào);重者面色萎黃，形體消瘦，腹部疼痛，時(shí)作時(shí)止等?；蛎娌坑械装?，鞏膜藍(lán)色斑點(diǎn)，下唇顆粒樣大小白點(diǎn)等。肛診肛周掻癢、濕疹、小白點(diǎn)或小白蟲(chóng)。

濕熱證:發(fā)熱或不發(fā)熱，大便如水樣，色綠或黃，或有少許黏液，日10余次，肛門(mén)灼熱紅腫，甚或糜爛或有滲液，舌紅苔黃膩。

脾胃濕熱證:食納不思，胸悶腹脹，惡心欲吐，惡聞葷腥氣味，心煩，口渴不多飲，小便黃而少，大便臭穢不爽，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。肛診偏紅濕腫或潰爛。

脾虛濕困證:神疲，納呆，口不渴，舌苔白膩，脈濡數(shù)。肛門(mén)濕冷，微腫。

脾氣虛證:食納減少，食后作脹，倦怠乏力，氣短，吐血便血，脫肛，溏瀉難止，舌淡，脈細(xì)弱。肛診淡白而松弛，甚或肛門(mén)難于收閉或脫肛、直腸下垂。

脾腎陽(yáng)虛證:形寒肢冷體瘦，萎軟不長(zhǎng)，食納減少，倦怠乏力，氣虛喘促，咳喘痰鳴，吐血便血，脫肛，溏瀉難止，或尿頻而清長(zhǎng)，或尿少浮腫，舌淡，脈細(xì)弱。肛診淡白而松弛，甚或肛門(mén)不閉或脫肛。

痰證:咳嗽痰多，惡心嘔吐，腹瀉，眩暈，癲狂，皮下腫塊，苔白滑或厚。肛診淡白而濕滑，或腫。

血虛證:面色蒼白，唇舌爪色淡無(wú)華，頭目眩暈，心悸，疲倦乏力，舌淡，脈細(xì)弱。肛診蒼白或伴干。

火熱證:壯熱，面紅目赤，口渴心煩，喜冷飲，小便短赤，大便秘結(jié)，唇焦，舌紅起刺，苔黃燥，脈洪數(shù)。肛診紅焮腫脹。

陰虛火旺證:潮熱盜汗，午后顴紅，虛煩失眠，口干咽燥，干咳無(wú)痰，或痰中帶血，耳鳴健忘，舌紅降少津，光剝無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。肛診紅焮干燥，甚或干裂。

［1］朱文鋒．中醫(yī)診斷學(xué)［M］．上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1997．11 －15，28 －29．