改良內(nèi)置管小腸排列術在廣泛粘連性腸梗阻治療中的應用

邵 華,孫 威,蔣本春,王 強

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院,沈陽 110004)

目前,粘連性腸梗阻已逐漸成為腸梗阻的主要類型。反復發(fā)作、粘連廣泛的腸梗阻,單純手術松解易復發(fā),反復手術不但加重病情,預后亦差。2003年 1月 ～2010年 1月,我們對 41例廣泛粘連性腸梗阻患者采用改良內(nèi)置管小腸排列術治療,療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 41例患者中,男 23例,女 18例;年齡19～75歲。有既往手術史者 37例：闌尾炎術后13例,胃潰瘍穿孔行BillrothⅡ胃大部切除術4例,十二指腸潰瘍穿孔行修補加高選擇迷走神經(jīng)切斷術術后 2例,剖宮產(chǎn)、宮外孕術后 5例,直、結(jié)腸手術后 5例,外傷性肝脾破裂術后 1例,膽管術后 2例,小腸穿孔術后 2例,腸套疊術后 1例,胃穿孔修補和闌尾切除術后 1例,剖宮產(chǎn)、闌尾切除和膽囊切除術后 1例。其中曾行 1次腸粘連松解術者 15例、2次和 2次以上者 18例,腸梗阻反復發(fā)作但未做過松解手術者 4例。無手術史者 4例,其中腹繭癥 2例,克隆恩病 1例,腸結(jié)核 1例。納入標準：腹腔內(nèi)已有廣泛粘連(如粘連性腸梗阻)又經(jīng)剝離的患者,手術發(fā)現(xiàn)有大面積腸管漿膜層損傷的患者。

1.2 手術方法 術前禁食、胃腸減壓,糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。如腹膜刺激征明顯或疑有腸壞死者則予以急診手術探查。既往有手術史者一般不采用原切口。手術入腹后全面探查,先鈍性和銳性分離粘連,游離全部腸管,腸管嚴重擴張者予以減壓;如有腸絞窄、腸壞死或破損過多無法修補者行腸切除、腸吻合術。對進行過非闌尾手術或無手術史的26例,尋找闌尾后在距其根部約1 cm的盲腸壁上作一荷包縫合,分離切除闌尾,從其殘端置入細硅膠引流管(直徑5mm,內(nèi)徑4mm,位于腸腔內(nèi)的兩端各剪 3～4個側(cè)孔)。對已行闌尾切除的 15例,沿結(jié)腸帶游離盲腸至近原闌尾殘端,以相對光滑結(jié)腸帶處為中心于盲腸壁上作荷包縫合,然后于中心結(jié)腸帶上切一小口,置入上述細硅膠引流管。將細硅膠引流管向上逆行經(jīng)回盲瓣插入小腸直至距Treitz韌帶5～10 cm處。自回盲部起將 15～20 cm的小腸做“S”形排列,收緊結(jié)扎闌尾根部或盲腸壁上的荷包縫線,并再作二重荷包縫合。造瘺口周圍盲腸壁與腹壁縫 3～4針,使兩者盡量緊貼,腸排列管于右下腹壁另戳口引出并縫合固定于右下腹壁。術后處理：①待患者一般情況穩(wěn)定,根據(jù)患者腸蠕動恢復情況于術后 24～48 h可開始經(jīng)腸內(nèi)管持續(xù)、緩慢泵入能全力,從500 ml/d逐漸增加至1 500m l/d,剩余生理量用平衡液供給,同時逐漸減少靜脈輸液量。②內(nèi)置管一般保留 10～15 d,待患者腸蠕動恢復,有肛門排氣時,即可拔管。

2 結(jié)果

41例患者中 1例腸結(jié)核患者因術后腸瘺再次手術,后因感染性休克、多器官功能衰竭于術后第52天死亡。40例痊愈出院(3例并發(fā)切口感染,經(jīng)抗感染治療后痊愈)。39例隨訪 5～84個月,2例在術后 6個月仍有間斷性腹脹,經(jīng)對癥治療后緩解;1例結(jié)腸癌術后患者死于晚期多發(fā)肝轉(zhuǎn)移;無因腸梗阻而再次入院治療者。

3 討論

雖然目前已采用多種預防腹腔內(nèi)粘連的方法,如術前保持手套干凈,術中操作輕柔,徹底止血,術畢腹腔廣泛清洗,腹腔內(nèi)噴灑給藥等,但因腹腔內(nèi)粘連所致腸梗阻的病例并沒有減少,仍占腸梗阻的20%～40%[1,2]。動物實驗表明,不同原因所致的腹膜粘連在發(fā)生和進展過程中各有特點,感染和異物所致的粘連相對于創(chuàng)傷和缺血所致的粘連,粘連程度重且可逆性差[3]。反復發(fā)作、廣泛粘連而行手術治療的病例,術中對廣泛粘連進行分離將引起更嚴重的粘連,這種腸管間不規(guī)則的粘連會導致腸梗阻的再次發(fā)生。腹腔鏡手術雖然在處理首次手術后或局部腸粘連梗阻方面有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點,但其在處理廣泛腹腔粘連方面仍有許多困難[4～6]。為預防和治療廣泛粘連性腸梗阻,腸排列術應運而生并不斷得到完善。目前腸排列術可分為外排列術和內(nèi)排列術兩大類[7]。

內(nèi)排列術的原理是利用內(nèi)置的彈力管的支持作用使腸管形成弧度較大的“S”形排列,避免銳角和扭曲,使粘連保持在一個不易發(fā)生梗阻的位置上[8]。本術式與傳統(tǒng)的內(nèi)置管排列術相比,除克服了小腸外排列術梗阻易復發(fā)及易導致腹腔感染、腸間積液、積膿、腸漏等不足外,還有以下優(yōu)點：①采用更為常見、廉價的 3～5米細硅膠管,克服了傳統(tǒng)M-A管取材費力、術中須再次連結(jié)、連結(jié)處易斷離等不足,操作易掌握,支撐彈性好,剪取側(cè)孔方便。本組術后均順利拔管,無斷管、排列管脫落、腸套疊等發(fā)生。另外,因該管內(nèi)徑較粗,內(nèi)壁光滑,韌性好而不易壓閉,更易進行胃腸減壓及早期營養(yǎng)支持治療。②逆行置管的優(yōu)點是闌尾殘端及盲腸靠近腹壁易固定,造瘺口易閉合,發(fā)生腸瘺的幾率小及術后拔管方便順利,以往多用于非闌尾切除手術后患者。本資料表明,在已行闌尾切除術的患者同樣適用,并不增加術后并發(fā)癥的風險。

在實施本手術的過程中應注意以下幾點：①應嚴格掌握手術適應證。應為手術時即有大面積腸管漿膜層損傷的患者,或是腹腔內(nèi)已有廣泛粘連(如粘連性腸梗阻)又經(jīng)剝離的患者。對粘連輕者及腫瘤放療后并發(fā)放射性腸炎腸梗阻者不宜采用。②術后早期經(jīng)腸內(nèi)管進行營養(yǎng)支持治療,一方面促進腸蠕動恢復,另一方面可較快改善患者因反復腸梗阻造成的營養(yǎng)不良,縮短住院時間,減輕患者經(jīng)濟負擔。③術后切口感染仍是最常見并發(fā)癥(7.3%),應加以重視,術后密切觀察切口愈合情況,應用有效抗生素。④我院近來對伴有系膜淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或小腸表面廣泛種植的胃腸道惡性腫瘤患者行預防性小腸內(nèi)排列術,患者術后腸梗阻出現(xiàn)幾率減小,時間明顯延后,提高了患者的生活質(zhì)量,但由于病例數(shù)較少,其效果還須相應的對照研究加以證實。

綜上所述,我們認為改良后的內(nèi)置管小腸排列術是治療和預防廣泛粘連性腸梗阻安全、有效的術式,在嚴格掌握適應證的前提下,值得臨床推廣應用。

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