骨關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療

劉文波，侯巖峰，潘文萍

(山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院，濟(jì)南250014)

OA內(nèi)科治療目的在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病進(jìn)展、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、改善生活質(zhì)量。治療方案應(yīng)個體化，充分考慮患者的患病危險(xiǎn)因素、受累關(guān)節(jié)部位、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變、炎癥情況、疼痛程度、伴發(fā)病等具體情況及病情;治療原則應(yīng)以非藥物治療聯(lián)合藥物治療為主。

1 非藥物治療

1.1 健康教育 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使患者了解本病絕大多數(shù)預(yù)后良好，囑其避免對本病治療不利的各種因素;建立合理的生活方式，如保護(hù)受累關(guān)節(jié)，避免長久站立、跪位和蹲位，改正爬樓梯不良姿勢等。

1.2 對不同受累關(guān)節(jié)進(jìn)行相應(yīng)鍛煉 如手關(guān)節(jié)可做抓、握鍛煉，膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重情況下做屈伸活動，頸椎和腰椎關(guān)節(jié)進(jìn)行不同方向的輕柔活動。步行、游泳、騎自行車等有氧運(yùn)動有助于保持關(guān)節(jié)功能;肥胖者應(yīng)減輕體質(zhì)量以減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān);可使用手杖、助步器等協(xié)助活動，以減輕受累關(guān)節(jié)負(fù)荷;可戴保護(hù)關(guān)節(jié)的彈性套(如護(hù)膝等)保護(hù)關(guān)節(jié)。研究顯示，參加集體鍛煉比患者獨(dú)自鍛煉更有效。

1.3 物理治療 急性期物理治療的主要目的是止痛、消腫和改善關(guān)節(jié)功能;慢性期物理治療的目的以增強(qiáng)局部血液循環(huán)和改善關(guān)節(jié)功能為主。物理治療可減輕OA疼痛癥狀和緩解關(guān)節(jié)僵直，主要措施包括針灸、按摩、推拿、熱療、水療等。2006～2009年的9個相關(guān)系統(tǒng)回顧研究均證實(shí)針灸療法對緩解OA疼痛有一定效果。

2 藥物治療

2.1 控制癥狀的藥物

2.1.1 口服藥物 ①對乙酰氨基酚:在改善疼痛方面OARSI、NICE、AAOS的指南均將其列入核心建議，最高劑量4 g/d。但其對于癥狀性膝關(guān)節(jié)OA患者的關(guān)節(jié)僵硬及功能無改善。EULAR建議將該劑量的對乙酰氨基酚作為治療OA中度疼痛的首選口服止痛藥。但越來越多證據(jù)顯示該藥毒副作用顯著，用藥超過3 g/d將顯著增加胃腸道穿孔、潰瘍及出血風(fēng)險(xiǎn)，且可引起中度腎功能損害及肝臟損害。②其他非甾體類抗炎藥(NSAIDs):NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用，在控制疼痛方面比對乙酰氨基酚更有效。應(yīng)用時注意事項(xiàng):采用最低有效劑量、短療程;有胃腸道危險(xiǎn)因素者宜選用選擇性環(huán)氧合酶(COX)-2抑制劑;使用非選擇性NSAIDs者應(yīng)加用質(zhì)子泵抑制劑;有發(fā)生心血管不良事件危險(xiǎn)者慎用NSAIDs。③阿片類藥物:對于急性疼痛發(fā)作者，如對乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分緩解疼痛或有用藥禁忌，可考慮用弱阿片類藥物。此類藥物耐受性較好且成癮性小，如口服可待因或曲馬多等。該類制劑應(yīng)從低劑量開始，每隔數(shù)日緩慢增加一次劑量(可減少不良反應(yīng))。

2.1.2 注射藥物 ①糖皮質(zhì)激素:關(guān)節(jié)腔注射長效糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出，療效持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射，注射間隔時間不應(yīng)短于4個月。系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)，首次經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素者疼痛緩解率相對較高，但反復(fù)注射時效果可減弱，該方法對改善關(guān)節(jié)功能及僵直無效。②透明質(zhì)酸(玻璃酸):對減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動度、保護(hù)軟骨均有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月?？擅恐?次膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，4～6周為1個療程。對比關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素和透明質(zhì)酸效果的薈萃分析證實(shí)，治療后2周注射糖皮質(zhì)激素者疼痛緩解效果更好，4周時兩者無差異，8、12周時注射透明質(zhì)酸者更有效(12周時有顯著差異)。

2.1.3 局部外用藥 ①局部外用NSAIDs制劑:可減輕關(guān)節(jié)疼痛，不良反應(yīng)小。②辣椒堿乳劑:可消耗局部感覺神經(jīng)末梢的P物質(zhì)，減輕關(guān)節(jié)疼痛和壓痛。

2.2OA慢作用藥(DMOAD)及軟骨保護(hù)劑 此類藥物一般起效較慢，需治療數(shù)周才見效，有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等活性的作用。既可抗炎、止痛，又可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、延緩OA發(fā)展。但目前尚無公認(rèn)的理想藥物，常用藥物氨基葡萄糖、雙醋瑞因、硫酸軟骨素等可能有一定作用。

2.2.1 氨基葡萄糖 是人體關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中合成蛋白聚糖所必需的重要成分，可改善關(guān)節(jié)軟骨代謝、提高關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)能力、緩解OA疼痛癥狀、延緩OA病理進(jìn)程。主要有硫酸氨基葡萄糖和鹽酸氨基葡萄糖兩類，常用劑量每天不應(yīng)＜1 500mg，分2～3次服用，持續(xù)8周以上顯效，使用1 a以上療效更穩(wěn)定，可聯(lián)合使用NSAIDs。目前研究均表明，對OA硫酸氨基葡萄糖有效，而鹽酸氨基葡萄糖無效。服用硫酸氨基葡萄糖1 500mg/d超過1 a的患者，5 a后接受全膝關(guān)節(jié)置換的發(fā)生率不到空白對照組的—半。但此結(jié)論受很多因素影響，比如患者的關(guān)節(jié)疼痛和受限程度、年齡、性別、外科醫(yī)生和患者對手術(shù)的意愿等。

2.2.2 硫酸軟骨素 可通過競爭性抑制降解酶活性減少軟骨基質(zhì)和關(guān)節(jié)滑液成分破壞;通過減少纖維蛋白血栓形成改善滑膜和軟骨下骨的血液循環(huán)。能有效減輕OA癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。成人每日1 200mg口服，與氨基葡萄糖聯(lián)用可增加軟骨基質(zhì)含量，更有效地保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、逆轉(zhuǎn)損壞及促進(jìn)損傷修復(fù)，最終延緩OA發(fā)展并減輕癥狀。

2.2.3 雙醋瑞因 雙醋瑞因是IL-l抑制劑，可抑制軟骨降解、促進(jìn)軟骨合成并抑制滑膜炎癥。能有效減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，且具有后續(xù)效應(yīng)(連續(xù)治療3個月以后停藥，療效至少可持續(xù)1個月)。成人每次50mg餐后服用，每日2次，一般服用時間不少于3個月。研究顯示，雙醋瑞因?qū)y關(guān)節(jié)OA具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用。

2.2.4 其他 ①多西環(huán)素:具有抑制基質(zhì)金屬蛋白酶及抗炎效應(yīng)?？梢种埔谎趸a(chǎn)生，減少骨重吸收，減輕OA軟骨破壞。成人每次100mg口服，每日1～2次。②雙膦酸鹽:治療OA的主要作用機(jī)制是抑制破骨細(xì)胞溶解礦物質(zhì)、抑制膠原酶和前列腺素E2，從而減少骨贅形成。實(shí)驗(yàn)顯示，雌激素和阿侖膦酸鈉能顯著減輕膝關(guān)節(jié)OA軟骨下骨吸收和骨髓水腫，但并不能減緩膝關(guān)節(jié)OA患者骨結(jié)構(gòu)病變。③維生素A、C、E、D:維生素A、C、E主要治療機(jī)制可能是抗氧化;維生素D則可影響OA骨礦化和細(xì)胞分化。④進(jìn)行過臨床試驗(yàn)的中草藥:包括玫瑰果粉、鉤果草甙、姜/柳樹皮提取物等。系統(tǒng)回顧研究認(rèn)為取自犬薔薇的玫瑰果粉有輕度緩解OA疼痛的作用;鉤果草甙＞50mg/d對緩解疼痛亦有效;姜/柳樹皮提取物是否能夠緩解疼痛結(jié)論尚不明確。

3 其他治療

經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療仍無效者，可予關(guān)節(jié)內(nèi)灌洗以清除纖維素、軟骨殘?jiān)捌渌s質(zhì)。有研究認(rèn)為，對未經(jīng)選擇的膝關(guān)節(jié)OA患者行關(guān)節(jié)腔清理術(shù)無益;若以術(shù)后3個月為療效觀測點(diǎn)，關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)及清理術(shù)均對改善疼痛、僵直及功能無效。