經(jīng)前囟穿刺置管引流治療嬰兒創(chuàng)傷性硬膜下積液

張葉華，張榮偉，袁紹紀，呂學明

顱腦損傷后腦脊液積聚在硬腦膜下腔，稱為創(chuàng)傷性硬膜下積液，在小兒中較為常見，該病發(fā)病率高，占顱腦損傷的1.16%，占外傷性腦內(nèi)血腫的10%，是顱腦損傷中的一種特殊病理表現(xiàn)。隨著CT等影像設(shè)備的普及，外傷性硬膜下積液的檢出率明顯增加，現(xiàn)將筆者所在科2002-01～2010-01收治56例硬膜下積液患者作一回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例外傷性硬膜下積液患者，男37例，女19例；年齡<6個月24例，6～12個月32例。受傷原因：摔傷41例，床鋪墜落傷15例；額部受力11例，枕部受力39例，受力部位不詳6例。

1.2 臨床及影像學表現(xiàn) 入院時均有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，前囟飽滿張力高者49倒，發(fā)熱12例，嘔吐伴癲癇31例，嗜睡5例，一側(cè)肢體肌力下降2例，所有56例均經(jīng)CT掃描證實，可見額顳頂顱骨內(nèi)板下弧形低密度影，有蛛網(wǎng)膜下腔增寬的改變：額葉、顳葉、頂葉等部位腦外間隙增寬，其中額葉外間隙>5.7 mm，外側(cè)裂寬度>7.6 mm，后枕部正常,無腦室擴張。CT值接近于腦脊液，有不同程度占位效應(yīng)，其中單側(cè)7例，雙側(cè)49例。

1.3 治療方法 經(jīng)觀察積液明顯增多或出現(xiàn)癥狀明顯加重者行經(jīng)前囟穿刺硬腦膜下穿刺置管引流術(shù)：常規(guī)消毒前囟門，局麻，用IntimaⅡ密閉式靜脈留置針（22G×1.00’/0.9 mm×25 mm）于前囟門兩側(cè)角距中線旁2.0 cm，以45°向側(cè)角方刺人，通過硬腦膜有落空感時拔出針芯，見有積液流出后，保持同樣角度和方向進軟管1 cm，無菌敷貼固定，外接三通頭和輸血器，接無菌引流瓶。引流瓶高度平耳屏線，引流量<50 ml/24 h并經(jīng)復(fù)查CT證實殘留液體少于10%、無新鮮出血后拔管。其中雙側(cè)引流49例，單側(cè)引流7例，引流時間3～5 d。所有患者均應(yīng)用白蛋白、抗生素、神經(jīng)營養(yǎng)，有癲癇癥狀者給予注射用苯巴比妥鈉肌肉注射。

2 結(jié) 果

本組56例經(jīng)確診后行前囟穿刺硬腦膜下置管持續(xù)引流術(shù)，引流3～5 d后，積液全部吸收，臨床癥狀消失45例；積液部分吸收，臨床癥狀減輕9例；積液未見吸收或積液增加，臨床癥狀加重2例，后改行開顱積液包膜切除術(shù)，均痊愈。

3 討 論

硬膜下積液好發(fā)于小兒。該病發(fā)病率高，占顱腦損傷的1.16%，占外傷性腦內(nèi)血腫的10%[1]。因顱腦外傷致蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液經(jīng)破裂孔進入硬膜下腔，蛛網(wǎng)膜裂孔存在單向活瓣[2]作用，由于外傷疼痛刺激引起患者的哭鬧、掙扎、屏氣等不斷推動腦脊液經(jīng)裂孔進入阻力較小的硬膜下腔而不能回流，且顱腦外傷后血腦屏障被破壞，毛細血管通透性增高，血漿成分大量滲出，積液的蛋白成分含量較高，滲透壓高，導致硬膜下積液的發(fā)生。常見于額顳部或額顳頂部[3]，雙側(cè)多見。外傷造成的蛛網(wǎng)膜破裂和對沖造成硬膜下腔擴大是形成積液的基礎(chǔ)，而顱腦發(fā)育不相稱和腦脊液蛋白含量高也是不可忽視的一個重要原因[4]。馬振宇等[5]認為小兒硬膜下積液多因蛛網(wǎng)膜顆粒發(fā)育不良，腦脊液吸收障礙所造成。硬腦膜下腔與腦脊液循環(huán)徑路不相通又不能吸收，因此形成長久性的積液現(xiàn)象。CT是目前檢查硬膜下積液最有效的方法，它不僅可了解積液的范圍、密度，還可了解腦受壓的情況，本組56例患者均顯示有不同程度的腦萎縮。根據(jù)病因、CT顯示積液厚度及臨床癥狀、明顯體征等，將硬膜下積液分為輕、中、重3型。輕型：硬膜下積液厚度1 cm以下，有腦萎縮，范圍于額部或額顳部雙側(cè)，無明顯臨床癥狀。中型：硬膜下積液，厚度1～2 cm，范圍于額、顳、頂雙側(cè)，有腦萎縮，伴有嗜睡、嘔吐。重型：腦CT示積液厚度1～2 cm或>2 cm，范圍額、顳、頂雙側(cè)，有腦萎縮，伴癲癇癥狀。嬰兒外傷性硬膜下積液，其意識障礙程度既能標志腦損傷程度，又能反應(yīng)病情發(fā)展趨勢。嘔吐多為嬰兒嘔吐中樞發(fā)育不健全所致，嘔吐加劇伴意識障礙加重常為顱內(nèi)壓急劇增高的表現(xiàn)。嬰兒顱腦損傷后易出現(xiàn)驚厥和癲癇發(fā)作。另外，嬰幼兒顱腦損傷所致硬膜下積液與顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷可同時存在，CT掃描即可明確診斷，陳剛等[6]認為，嬰幼兒腦組織正處于發(fā)育期，質(zhì)地較軟，受壓后易影響其發(fā)育，導致腦組織萎縮，所以對慢性嬰幼兒硬膜下積液應(yīng)及早手術(shù)治療，清除積液，以保證腦組織正常發(fā)育。手術(shù)治療通常包括穿刺硬膜下置管引流術(shù)、硬膜下一腹腔分流術(shù)、開顱硬膜下積液包膜切除術(shù)等幾種方式，無論哪型患者，均給予經(jīng)前囟硬腦膜下穿刺置管持續(xù)引流術(shù)、白蛋白、抗生素等治療，治療過程中及時復(fù)查CT，觀察液體量及大腦恢復(fù)情況，堅決不用脫水劑，因應(yīng)用脫水劑后會加重硬膜下積液量和臨床癥狀。補液時適當增加鹽水量[7，8]。筆者不贊成反復(fù)穿刺抽液，因容易增加顱內(nèi)感染的機會，更容易造成硬膜外血腫或硬膜下血腫的發(fā)生。

硬膜下積液-腹腔分流術(shù)其機制類似腦室一腹腔分流術(shù)[9]，但由于患者仍處于生長發(fā)育階段，可能需要多次換管，且存在感染、分流管阻塞、分流管外露及分流過度等潛在風險，故不應(yīng)作為常規(guī)及首選手術(shù)治療方法。開顱硬膜下積液包膜切除術(shù)對于穿刺引流效果不確切的患者不失為一種較好的治療方法[10]。本組56例中2例患者行此治療后獲得痊愈。

綜上所述，對于嬰兒創(chuàng)傷性硬膜下積液的治療，經(jīng)前囟穿刺引流可獲得較好的治療效果，其中，白蛋白的應(yīng)用應(yīng)該得到重視。

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