中醫(yī)藥對高脂血癥的診療概況及探討*

楊 健 審校 張紅武 青海大學醫(yī)學院(西寧 810001)

高脂血癥(Hyperlipidemia,HLP)是由于脂肪代謝或運轉(zhuǎn)異常使血漿膽固醇或甘油三酯超過正常范圍的一種病癥?，F(xiàn)將近年對本病的研究做以總結(jié)并對今后診治思路進行探討。

1 病因病機 《靈樞?五癃津液別》云:“五谷之津液,和合而為膏者,內(nèi)滲于骨空,補益腦髓 ,而下流于陰股”。在生理情況下,“脂”、“膏”為人體的營養(yǎng)成分,對人體起濡養(yǎng)作用。體內(nèi)正常的脂質(zhì)是維護體魄健壯,提高抗病能力的重要物質(zhì)。中醫(yī)并無高脂血癥病名,其相似癥狀散在“痰濁”、“血瘀”及“眩暈”、“中風”等篇章論述?，F(xiàn)代多數(shù)學者認為總屬本虛標實,以臟腑功能失調(diào)為本,痰濁、血瘀、濕熱為標,痰濕熱瘀始終貫穿整個疾病過程中。有人[1]認為屬中醫(yī)“污血病”范疇,今之醫(yī)者病位多從脾腎肝三者論治,治法以消除痰瘀濁血為目的。

1.1 從脾論證 《素問?經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃 ,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺”。說明脾氣散精直接有助津液布散,意味著脾在脂膏代謝過程中起重要作用,如脾虛不散精,精微不布,則津液不歸正化,注入血脈形成濁脂。

1.2 從腎論證 張景岳言:“痰之本無不在腎”。腎為水火之臟,內(nèi)寓腎陰腎陽,五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽氣非此不能發(fā),揭示腎為脂質(zhì)代謝異常的主要矛盾之一。王清任亦言:“元氣既虛,必不能達于血管,血管元氣,必得留而瘀”。檢閱各家論述中較重視人體先天腎元之本,并偏以治腎陽虛為多。

1.3 從肝論證 肝主疏泄,調(diào)暢氣機,疏利三焦,通調(diào)水道。玄瑞英等[2]認為肝失疏泄是高脂血癥的主要環(huán)節(jié),或因氣機不暢;或因木郁土壅,脾運失司聚而成痰,變生脂濁壅塞脈道而成本病。在疾病的辨證思路上,以肝脾腎為多,三者相互影響,互為主次,形成痰瘀互結(jié)病理基礎(chǔ)。日久沉積脈道,從而使本病向心腦血管疾病的必然轉(zhuǎn)歸演變。

2 辨證分型 雷燕等[3]把 152例血脂異?；颊叻治龊蠓治逍?分別是痰濁內(nèi)阻型、脾氣虛型、腎陰虛型、血瘀型、痰瘀互阻型。痰濁內(nèi)阻型所占比例最大(42.1%),其次是脾氣虛型(23.0%)。同時指出腎陰虛也是血脂異常的重要證型之一,并認為此點多被以往的研究所忽視。屠浩明[4]將 306例高脂血癥患者辨證分為五個證型,痰濁阻遏型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、陰虛陽亢型、氣滯血瘀型。并證明高脂血癥的脂質(zhì)水平和中醫(yī)辨證分型有相關(guān)性,驗證了以往高脂血癥與“痰濁”有關(guān)報道的一致性。

綜合上述分型,有人在 66篇含中醫(yī)高脂血癥辨證分型的文獻中,總結(jié)出臨床證型以痰瘀互結(jié)型、痰濁阻遏型、氣滯血瘀型、肝腎陰虛型、脾虛濕盛型為多數(shù)。臨床癥狀中痰濕型(83.33% )與血瘀型 (68.18% )最為多見[5]。 關(guān)寶蓮等[6]研究了2100例高脂血癥病例,將辨證分為六型。結(jié)論為以脾腎兩虛型最為常見(28.86%),依次為氣血瘀滯型(21.90%)、濕熱壅滯型 (20.19%)、痰濕痹阻型 (14.38%)、氣陰兩虛型 (12.76%)、肝腎陰虛陽亢型(1.90%)。目前尚無大樣本公認的分型標準,癥候分型有待統(tǒng)一。

3 治療方法

3.1 一般治療 《內(nèi)經(jīng)》首篇即講,“上古之人…… ,和于術(shù)數(shù),食飲有節(jié),起居有?！?。首先應(yīng)日食以清淡,膏粱厚味之類要嚴加限制,此方為釜底抽薪之策。不然,前之脂濁雖隨藥去,而后之脂濁又復隨食積,豈非徒勞無功。又“久臥傷氣,久坐傷肉”,過度安逸 ,水谷精微不能隨陽氣蒸發(fā),而蓄積停滯,所生痰濁又加重氣滯,進一步產(chǎn)生血瘀,阻塞經(jīng)脈而致病。因此加強形體的活動,使人體氣機得以流通暢達,如太極拳 ,氣功等。

3.2 藥物治療

3.2.1 復方治療按中醫(yī)辨證論治原則分為古方加減治療和自擬方治療。張娜等[5]統(tǒng)計 2002年～ 2007年的 181篇RCTs文獻中,以活血化瘀法最為常用?；到禎岱ㄅc益氣健脾法的應(yīng)用率占半數(shù),活血與化痰法作為其基本大法。祝光禮[7]治療從肝脾入手,肝旺乘脾型痛瀉散加減;肝氣犯胃型用左金丸合平胃散加減;肝郁脾虛型用四逆散加減;肝腎陰虛兼脾虛型用杞菊地黃湯合異功散加減;肝血虛型用補肝湯加減。吳曉虎、馮立新[8,9]各以自擬降脂方,與辛伐他丁對照,結(jié)果表明中藥的降脂效果相同或高于對照組。本病以本虛標實,虛實互見為特點,治療當消補兼施,標本同治。自擬方和古方加減對證型針對性更強,并配以單味降脂藥故治療較靈活效果更明顯。

3.2.2 單味藥治療 根據(jù)現(xiàn)代藥理研究成果,從已證實有降脂作用的中藥范圍里選相應(yīng)藥物。如瘀血明顯則選丹參、山楂;脾氣虛突出則選黃芪、白術(shù);肝郁則選川芎、郁金等。已研究出中藥提取物銀杏葉茶、紅花油乳均有顯著調(diào)脂作用。尤其我國自行開發(fā)的紅曲,是目前研究最深入、應(yīng)用最廣泛的中藥降脂藥。昌炳如[10]檢閱 2000年以來五年中報道治療高脂血癥的組方 ,統(tǒng)計用藥頻次,較高者依次是山楂、澤瀉、丹參、首烏、決明子、水蛭、大黃、茯苓、川芎、半夏、黃芪、白術(shù)。

3.3 非藥物治療

3.3.1 針灸治療針灸治療機制目前不非常明確,綜合起來有:內(nèi)分泌學說 ,神經(jīng)體液學說,調(diào)節(jié)免疫功能學說,臨床療效肯定。如沈彤、陳德欣[11,12]等取穴針刺后血脂指標均轉(zhuǎn)佳,明顯改善高凝狀態(tài),優(yōu)于西藥對照組京必舒新。目前的針灸降脂方法有多種,大多采用活血化瘀、溫補腎陽等法,以脾胃為治療的關(guān)鍵。常取穴位三陰交、神闕、脾俞等。

3.3.2 干預(yù)治療劉敏等[13]對 2138名體檢人群進行健康教育干預(yù),通過健康知識普及,建立健康行為模式,而對控制血脂水平產(chǎn)生積極效果。韓江莉、趙志玲等[14,15]對老年高脂血癥在血脂康治療同時給予飲食干預(yù),研究顯示飲食干預(yù)明顯增加病人服用調(diào)脂藥的藥效。患者建立良好的飲食與運動行為習慣,不僅能改善患者的臨床癥狀,還可以提高患者的生活質(zhì)量。病人無痛苦,安全方便,無經(jīng)濟負擔較易接受這一療法。

4 治療思路

4.1 將治療窗口前移,做到未病先防 未病先防是中醫(yī)的重要觀點,一直以來重點多放在藥物上,豈不知非藥物療法對高脂血癥者更長效更便捷。人之衰老不可抗拒,腎、肝、脾功能隨年齡增長而衰減,脂質(zhì)運轉(zhuǎn)排泄不及,易變生濁邪為害。內(nèi)源性脂質(zhì)在體內(nèi)轉(zhuǎn)運呈下降之勢,所以既要減少外源性攝入,還要提高人們的提前預(yù)防的認識,未及暮年就強化低脂飲食,勞逸、攝生等延緩發(fā)病年齡,這在以往缺乏普及認識和具體的指導。同時我國缺乏對高齡人群中高脂血癥者,雖未長期服藥卻不發(fā)病的大樣本統(tǒng)計對比。

4.2 證候類型有待統(tǒng)一,藥效標準有待規(guī)范 規(guī)范中醫(yī)統(tǒng)一的診斷、療效標準,使研究結(jié)果有可比性,避免低水平的重復。在藥效方面,臨床研究要遵循多中心、大樣本的隨機原則,并與公認且高效的西藥作對照,以提高中藥臨床研究的水平。還應(yīng)多指標長期追蹤研究中、西藥物對比的遠期療效,更好評價其療效。發(fā)掘古籍古方并自擬新方已成趨勢且療效頗佳,但仍需對于證候分型及效果加以規(guī)范。

4.3 高脂血癥與并發(fā)癥之間的疊加影響 我國血脂異?，F(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果顯示[16],伴隨疾病中高血壓最常見,占 60.6%;冠心痛其次,占 45.1%;糖尿病 32.8%;肥胖 21.2%。一般認為單獨有高 TG不是冠心病的獨立危險因素,只有伴以高TC、高 LDL-C、低 HDL-C等情況時才有意義,更多的研究證實了這一點。所以在辨治以高血脂為主的病證時,注意與其并發(fā)癥相互為治,以達到療效最大化。

4.4 中醫(yī)辨證論治和辨病論治相結(jié)合 治療分個性化和常規(guī)化治療,即辨證論治與單味藥的辨病論治結(jié)合。二者有機結(jié)合相得益彰。在辨病論治中以單味藥做為常規(guī)用藥,如紅曲制成的血脂康,利于服用非常方便。辨證論治是中醫(yī)的根本法則,對于已出現(xiàn)陰陽偏失證侯類型,則不應(yīng)中醫(yī)西醫(yī)化。即只識中藥提取成分,不分辨證類型,這樣會使中醫(yī)慢慢地走向庸俗化。所以運用中醫(yī)整體觀念辨證論治思維模式,借助現(xiàn)代實驗技術(shù)對于高脂血癥的不斷深入認識,發(fā)揮中西醫(yī)各自優(yōu)勢,以控制和減少并發(fā)癥,提高人群的生活質(zhì)量。運中醫(yī)整體觀念和辨證論治思維模式,借助現(xiàn)代實驗技術(shù)對于高脂血癥的不斷深入認識,發(fā)揮中西醫(yī)各自優(yōu)勢,以控制和減少并發(fā)癥 ,提高人群的生活質(zhì)量。

[1] 趙 鵬.試談高脂血癥的中醫(yī)辨治思路[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2008,10(2):74-75.

[2] 玄瑞英,楊光全.高脂血癥的病因及證治探析 [J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2006,20(1):32.

[3] 雷 燕 ,王振華,劉建剛.血脂異常中醫(yī)證候規(guī)律及其客觀化研究 [J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,27(12):1074-1077.

[4] 屠浩明.高脂血癥血脂水平與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性研究 [J].安徽中醫(yī)臨床雜志,2003,15(6):470-471.

[6] 關(guān)寶蓮,齊紅羽.高脂血癥的中醫(yī)辨證分型研究[J].山西中醫(yī),2005,18(8):3-5.

[7] 陳啟蘭,祝光禮.祝光禮治療高脂血癥合并肝功能異常的經(jīng)驗 [J].浙江中醫(yī)雜志,2009,44(1):12-13.

[8] 吳曉虎,拓小義.山楂半夏湯治療高脂血癥 76例[J].陜西中醫(yī)學院學報 ,2008,31(4):50-51.

[9] 馮立新,李保青.調(diào)肝通脈平脂湯治療血脂異常 35例 [J].中醫(yī)雜志,2007,48(6):503.

[10] 昌炳如.高脂血癥的病因病機與治療探討 [J].中醫(yī)研究,2005,18(8):3-5.

[11] 沈 彤.針灸治療高脂血癥 36例臨床觀察 [J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2006,25(5):18.

[12] 陳德欣,吳洪英,王卓茹.針刺陽明經(jīng)穴治療高脂血癥療效觀察[J].針灸臨床雜志,2002,18(5):49.

[13] 劉 敏,王玉梅 ,計文英.健康教育對血脂水平的干預(yù)影響 [J].浙江臨床醫(yī)學 ,2005,7(11):1229.

[14] 韓江莉,江鰲峰,孫 威,等.高脂血癥患者非藥物治療的干預(yù)研究 [J].臨床薈萃,2005,20(23):1323-1325.

[15] 趙志玲,李秀芳.飲食干預(yù)對老年高脂血癥病人行血脂康治療的療效觀察 [J].家庭護士,2008,6(7):1753.

[16] 血脂治療現(xiàn)狀調(diào)查協(xié)作組.我國血脂異常治療現(xiàn)狀的調(diào)查[J].中華心血管病雜志,2001,29(1):15-17.